Kapitel åtta. Småprat i Seattle om Vi, kaos och komplexitet

Sista dagen i Seattle hade vi ett heldagspass med en man vid namn Marc Pierson. Han var (tror jag) typ kvalitetschef på en icke vinstdrivande sjukvårdsorganisation som bedrev vård i Oregon, Washington State och Alaska. Nu tror jag att han arbetade som konsult. Om jag förstod rätt hade han arbetat mycket med att hitta samarbeten mellan olika vårdnivåer, och han hade stor kunskap om utvecklingsarbete i gränssnitt mellan organisationer. Han hade tidigare samarbetet mycket med Region Jönköping. Jag ser honom som en bra igångsättare för att få sjukhusfolk, kommuner och olika vårdcentraler att lösa problem tillsammans.

Men först lite USA-val, så här efter 11-9-chocken. Han hade röstat på Sanders, och det var första gången sedan Ross Perot som han hade engagerat sig politiskt. Den viktigaste frågan för honom var kampanjfinansieringen. HD:s beslut om Citizen’s United från 2010 tyckte han hade skapat en köpedemokrati. (Att företag behandlas som privatpersoner.) Han såg finansieringsreform som enda möjligheten att rädda dem amerikanska demokratin. Företag kan inte bedömas som individer, var hans fullständigt rimliga åsikt. Hans hypotes var att det var stor risk att Trump skulle bli mördad som president. Det hoppas jag verkligen inte, men han var totalt allvarlig. när han sade det

Kaos och komplexitet

Titeln på hans dag var ”Swedish conversations in Seattle, still managing chaos and complexity”. Det var en hel del organisationsteoretiska lärdomar om just riskerna med och möjligheten med att bedöma den omgivning man agerar i som lagom komplex. En och annan forskningsartikel och typologi radades upp, men han pratade klokt.

”Our main task is to match the complexity of problems with complexity of problem solvers”

En organisation som tror sig kunna styra rationellt i en komplex eller kaotisk omgivning löper störst risk att styra totalt felaktigt. Välkända namn inom systemteori och beslutsfattande susade förbi: Meadows, Deming. Ganz. Timmarna var som en kortversion av kända managementforskare men med några utvikningar som kräver en ganska modig föreläsare. Bland annat fick han oss deltagare att närma oss våra existentiella drivkrafter och varför vi vill förändra. För politiker var det tryggt område att prata om. ”This is a story about a farmer’s boy and Ronald Reagan”, inledde jag min egen berättelse.

Han delade upp sin föreläsning utifrån en typologi på fyra olika frågor. Vad? Hur? Vem? Varför?  Han utgick från en modell av Donatella Meadows , för att förstå komplexiteten i beslutsfattande och lära sig att fatta beslut på rätt komplexitetsnivå. Linjära system, sade han och hade LEAN som exempel, är väldigt bra på att nå kortsiktiga mål. Men för den som vill nå längre i sitt förändringsarbete, krävs det något annat. Då måste vi förändra själva grunden i systemet.

Vad är det som händer? Vad kan observeras? Att styra på linjära system (Som LEAN production) är bra för att uppnå kortsiktiga mål som att få en ekonomi i balans eller att öka produktionen. Men vi vill i allmänhet längre än så.

Hur fungerar det? Vad driver negativa och positiva vinkelvolter?

Vem? Hur hänger delarna ihop? Vem har makt? Vilka regler styr?

Varför? Vilka värderingar och grundantaganden kännetecknar systemet? Vem är du själv och vad vill du? Hur styr vi nyfikenheten och oron i utvecklingsarbetet? Varifrån har vi kommit, var är vi och vart är vi på väg?

Berättelsen om Mig, Oss och Nu. ”No one can trust you until they know your answer.“

Han pratade mycket om community, att om vi vågar öppna oss för varandra så blir vi starkare tillsammans. Han hade ett exempel på hur de arbetat i samverkan om Medicaid-pengarna i Oregon.

Han var inne på många intressanta tankar om vem som får makt, vem som får möjlighet att vara med och påverka. I ett läge där undersköterskor, medicinska sekterare och till och med sjuksköterskor ofta osynliggörs i förändringsarbetet är det en viktig fråga. I ett läge när Arbetsmiljöverket konstaterar att LEAN-projekt där de direkt berörda inte gjorts delaktiga i förändringsarbetet, ofta leder till ökad stress och sjukskrivningar. Då blir det bara nedskärningsprojekt.

Han drog hela tiden diskussionerna mot de mer existentiella frågorna under Varför?. Det var intressanta diskussioner, inte minst utifrån hur svårt det ofta är att få till förändringsarbete och samarbeta över organisationsgränser.

Vad, hur, vem och varför? Men i vilken ordning

Tänk om hela systemet bygger på en felaktig kausalitet? Ett väl fungerande system ska utgå från den etiska Varför-frågan och jobba sig framåt med Vem, Hur och Vad till sin output eller relation med patienterna/kunderna. Men tänk om det inte är värderingar som gradvis leder till patientrelation och finansiering utan tvärtom? Med det synsättet är hälso- och sjukvården i USA är delvis en existentiell bluff som är skapt för att berika företag och individer, inte ett etiskt grundat system för jämlik vård. Det var en intressant uppmaning att göra en diskursanalys (han använde inte den termen) av det system en verkar i. Me like!

Linkage mapping. Hur hänger systemet ihop?

På slutet av föreläsningen kom han in på mer konkreta frågor. Han pratade bland annat om linkage mapping, som de tydligen är väldigt bra på i Jönköping. Som jag förstår det handlar det om att reda ut vilka beståndsdelar systemet (hälso- och sjukvårdens olika delar, kommunen, civilsamhället, staten) består av se hur de förhåller sig till varandra idag. Och inte minst att se hur de borde hänga ihop i framtiden. Röda linjer för outvecklade samarbeten, gröna linjer för utvecklade. I grund handlar det om att knyta ihop då, nu och framtid; verklighet och idealbild.

Det hade varit en utmaning att få vara med att ta fram. 

Den makalösa modellen

Han berättade om ett dataprogram/analysmodell för att analysera folkhälsa som de hade arbetat fram i hans community uppe i norra Washington där de hade 1200 inmatade parametrar som förhöll sig kausalt till varandra. ”Hittills har den förutsett framtiden”, var hans ödmjuka kommentar. Den byggde på den traditionella uppdelningen om vad som påverkar individens hälsa. Alltså att bara 10-15% går att påverka via hälso- och sjukvården medan resten är gener, sociala sammanhang och beteende. Jag var nog inte den ende som dreglade över den modellen. 

Att fatta beslut på rätt komplexitetsnivå

Han avslutade med en sak han sagt i början, att det handlar om att fatta beslut på rätt komplexitetsnivå. Att styra hälso- och sjukvård är möjligt. Men svårt. Men det går om det görs en analys av svårt på vilket sätt. Som jag skrivit om tidigare, så uppfattar jag att både Intermountain Health care med sin datoriserade kunskapsstyrning och Providence med sin tydliga värdegrund, har goda möjligheter att hantera styrningen. Jag Vet inte. Men jag vågar mig på en gissning.