På konferens om primärvård uppe i Stockholm. På lunchen börjar jag prata med en verksamhetschef på en privat vårdcentral i Västra Götaland. Ett perfekt tillfälle att få ett annat perspektiv. Vi hinner prata om vinstintressen och varför patienter är annorlunda än kläder eller elektricitet, och är inte överens. Vi pratar om hur lätt det är att dra ner pengar centralt när man slipper ta konsekvensen för de nedskärningar och bortprioriteringar som måste lokalt på en vårdcentral. Vi pratar om arbetsmiljö och vad som driver läkare att sluta arbeta för att börja arbeta som hyrläkare. Vi pratar om offentliga betygsättningar av läkare som läggs ut på nätet, där det inte är de bästa läkarna som får bäst betyg, utan de som får mest nöjda patienter.
Men mest tid pratar vi om vårdvalets konsekvenser. Där är vi överens om förvånansvärt mycket, bortanför de rituella lovorden och slentriankritiken. Jag lyssnar nyfiket på hans beskrivning om vad som händer när han tvingas säga ja till en patient som vill ha en remiss till sjukhuset för en ond rygg. Han beskriver hur hela hans läkarkunskap säger att det är onödigt. Men patienten tjatar, trycker på. Som läkare är han kluven mellan patientens rätt att vara med och bestämma och vad som är bästa vård. Det är en tydlig avvägning som är inbyggd i själva vårdvalet.
Å ena sidan har patienten rätt, ska ha rätt, ska bli nöjd och framför allt måste patienten förstå. Patienter som inte förstår går hem och gör fel för sin hälsa. Å andra sidan läkarens kunskap om vad som är rätt vård efter behov, vad som är bästa vård. Han berättar och pratar om att det går att säga nej till en. Det går att säga nej till två, men vid den tredje börjar det bli jobbigare. Det blir till slut ja till den fjärde, femte, sjätte. Han beskriver ett okej då, som nästan påminner om när bråkiga fyraåringar tillåts äta godis innan maten. Det blir så dålig stämning annars. Han beskriver en känsla av att inte vilja säga ja, men att vara fast i ett system där han tvingas därför att systemet är så. Och han säger att han som erfaren läkare som varit länge på en arbetsplats troligen gör det i mindre utsträckning än andra.
Jag frågar honom och han svarar att han är så kluven. Men han kan inte, orkar inte, och han är dessutom kluven. Patienten har ju rätt. Och läkaren.
Jag frågar honom - såklart - om patienter ofta hotar att byta till en annan vårdcentral. Det är ändå en privat vårdcentral, han är verksamhetschef, delägare och har investerat pengar som han vill ha avkastning på (Det berättade han om.). Jag frågar om hot förekommer och spelar roll. Han svarar - också såklart - ja det förekommer men det struntar han i. Tror jag honom? Ja, i princip. Det finns en genuin sorgsenhet över hela hans berättelse om krocken mellan patientens och läkarens makt över vem som har rätt att jag tror själva vinstintresset är av underordnad betydelse för honom. Patienten har alltid rätt är en dubbel kraft. Det blir fel där patientens förmåga att tjata leder till onödig vård, och jag hoppas att det även blir rätt. Det pratar vi inte så mycket om. Jag reflekterar över vad hans berättelser betyder. Vi pratar mest om ortopedin, där patienter inte nöjer sig med sjukgymnastik eller förklaringar om svaga bålpartier eller knän. Vi pratar mest om ryggproblem. Vi berör även psykiatrin men där finns inte problemet. Jag ställer hans bild mot fragment av uppgifter, anekdoter och fakta jag hört de senaste åren.
Som siffran att nästan hälften av alla ryggremisser till ett sjukhus är felaktiga. Som den eviga beskrivningen att remisserna till sjukhusen inom vårdgarantin i flera år nu har ökat betydligt snabbare än befolkningsutvecklingen. Det började med vårdgarantin och fick en extra skjuts med vårdvalet i primärvården. Det finns även motberättelser som handlar om att det är sjukhusens interna remisser som står för ökningen. Oavsett vilket, konsekvensen är att sjukhusen kämpar och kämpar för att klara vårdgarantin mot ett ständigt ökande patientflöde. Och konsekvensen att mer resurser styrs till dessa hyfsat friska patienter och inte till kroniskt sjuka patienter, patienter som ska ha återbesök eller akutmottagningar.
Vi pratar vidare om vad som kan göras för att minska problemet. Kan vi skapa tydliga system för när en remiss ska skrivas? Han säger att det oftast är tydligt. Men att visst går det att göra något.
Det han beskriver är hur en efterfrågestyrd vård skapas i mikromötet mellan patient och läkare. Det sker inte i huvudsak i sin värsta form. Det är inte patientens hot om att välja en annan vårdcentral. Det är inte rädslan att bli av med pengar eller viljan att tjäna pengar från läkaren. Jag lutar åt att tro honom när han säger att det inte är så. Men det finns något sorgligt över hela beskrivningen. Överbehandling och felprioritering blir en konsekvens av något som i grunden är rätt tänkt - att patientens åsikt är något som ska lyssnas på. Snart börjar en ny patientlag gälla. Patientens makt ska stärkas.
Vi pratar inte så mycket om de patienter som inte orkar tjata. De lågutbildade, de utrikes födda, de mest sjuka äldre. Det beror delvis på att han arbetar i ett ganska kritvitt område. Det känns inte som någon idé att fråga. Men jag tänker på de som inte googlar fram läkemedel eller behandlingar utan lever i synen att läkaren har rätt. Hur gör vi för att säkra att även de patienterna blir aktiva subjekt och blir lyssnade på. Deras patientmakt krävs inte inifrån på samma sätt som de medelålders, högutbildade männen. Deras patientmakt måste ges till dem från läkaren, som aktivt måste fråga efter deras uppfattning.
Där ringde klockan och konferensen fortsatte. Vi hann inte dricka kaffe. Men jag reste mig från bordet klokare än när jag satte mig, och ungefär lika tvärsäker om hur allt hänger ihop, men på en högre nivå. Det är genom tydlighet om när en remiss ska skrivas och en operation ska göras som vi kan få en mer jämlik vård. Den ökade patientmakten i lagstiftningen och vårdvalen (så länge sådana finns) är en dubbelt verkande kraft som skapar ökad ojämlikhet, oavsett vinstintressen (som förvärrar det hela). Det kräver motverkande krafter som motverkar ojämlikhet genom att vi ökar kunskapen hos vårdpersonalen om ojämlikhet och har tydliga medicinska riktlinjer.
Det finns en anledning att Vänsterpartiet inte vill använda uttrycket kund. Allra bäst är förstås om vårdvalen och vinstintresset försvinner. Det är betydligt svåra att motverka tre krafter som drar åt samma håll än att motverka en.
