Kapitel elva. ICHOM. Med målet att ensa världens syn på att mäta vårdens utfall

Vi besökte ICHOM och fick även lyssna på lite föreläsning av forskare på Harvard Business School om värdebaserad vård. ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) har satt upp ett ganska högt satt mål: Att försöka sprida Michael E Porters budskap om värdebaserad vård över hela världen. Alltså vikten att mäta vårdens utfall både med mått på kvalitet och patientrelaterade mått. De gör detta genom att samarbeta med sjukhus, läkare och annan vårdpersonal från hela (väst-?)världen. Bland grundarna till organisationen finns Karolinska instistutet och Boston Consulting group. De har en rätt välfylld mängd samarbetspartners, bland annat Västra Götalandsregionen och Providence Health care.

Deras arbetsmetod är att välja ut olika diagnosgrupper och att sedan i samarbete med vårdpersonal från olika delar av världen välja ut mått på vårdkvalitet och patientrelaterade utfallsmått och skapa en helhetsbild på 8-10 mått för att på ett bra sätt fånga hur bra vården är. I praktiken vill de som konsultfirma bidra till en standardisering av hälso- och sjukvården över världen. Måtten ska användas för att hjälpa vården att utvecklas mot bättre vårdkvalitet.

ICHOM:s inhopp i den svenska debatten 2012
ICHOM lyckades skapa en debatt i Sverige för fyra år sedan. Tre företrädare för det då nystartade ICHOM (Bland annat den välkände professorn Martin Ingvar) skrev en debattartikel där de kritiserade utvecklingen av den svenska vården och påpekade att (Här ska det sägas att ICHOM:s nära koppling till megakonsultfirman Boston Consulting group som i praktiken skapat Karolinska sjukhuset är tydlig eftersom Stefan Larsson är partner i Boston Consulting group.) :

"Svensk sjukvård genomgår en snabb strukturomvandling. Den går mot en marknadsorientering med den politiska förhoppningen att sjukvården på det sättet ska kunna erbjuda ökad tillgänglighet för patienter. Teorin säger att konkurrens ökar innovation och en perfekt marknad levererar rätt kvalitet, rätt mängd sjukvård och rimliga vinster – alltså bättre hälsa till lägre kostnad. Men i praktiken haltar sjukvårdsmarknaden och vi riskerar i stället låg kvalitet, felaktigt utbud och skev vinstfördelning."

De gav sig alltså rakt in i den ideologiska debatten kopplad till Stockholms övertro på prestationsersättning och vårdval som USA har så många exempel på bara har lett till ojämlik vård och skenande kostnader. De fick svar på tal från Socialstyrelsen som inte kommenterade deras ideologiska invändning men tyckte att slå in öppna dörrar med tanke på Sveriges långa arbete med Öppna jämförelser.

"Resultaten har genom åren förbättrats för merparten av de indikatorer som har jämförts över tid. Det finns dock fortfarande en betydande ojämlikhet i form av skillnader både geografiskt och mellan könen och olika samhällsgrupper. Det är därför av vikt att de öppna jämförelserna även fortsatt publiceras som en del i det nationella arbetet med att förbättra sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Vi välkomnar också ett ökat engagemang från akademin – arbetet ska vila på evidens och beprövad erfarenhet och här har forskningen en viktig roll."

Själv skulle jag hålla med om ICHOM:s ideologiska invändning mot den svenska vårdens utveckling.

Kvalitet i förlossningsvård enligt ICHOM.

Marknadsstyrning och prestationsersättning leder inte till vårdkvalitet, det leder till vårdproduktion som inte gynnar vare sig effektiv eller jämlik vård. Det har alltid funnits en övertro på prestationsersättning och ett fokus på vårdproduktion snarare än vårdkvalitet och ett bra patientmöte. USA är ett tydligt varnande exempel. 

Värdebaserat + personcentrerat FTW

Däremot tror jag på ICHOM:s koncept, och hoppas verkligen att de här tankegångarna sprider sig till fler delar av världen. Det är onödigt att uppfinna hjul helt från början när det går att använda de Om jag har en invändning är det att den värdebaserade vården ofta fångar läkarnas perspektiv. Omvårdnaden och den personcentrerade vårdens fokus på patientmötet och att verkligen förstå patienten på djupet tappas ofta bort. Det är ingen tillfällighet att Läkarförbundet och läkarna i Sverige gillar värdebaserad vård medan Vårdförbundet och sjuksköterskorna vill peka på personcentrerad vård. Väl genomfört tror jag att de går att genomföra samtidigt, men helt lätt är det inte. Det kräver det som Marc Pierson talade om - en bred inklusion i förändringsarbetet som inte bara får drivas av läkare, forskare, ekonomer och administratörer. Där är jag osäker på om ICHOM är helt med på min del av banan. 

Men jämlik vård över världen då?

Oavsett. De 20-tal delar av vården de tagit fram program för ser väldigt rimliga och genomtänkta ut. En kritik kom delvis från en svensk kirurg som pratade för oss på Boston children's hospital. Han arbetade med ett forskningsprojekt om global kirurgi, och befann sig just nu i Nepal. Där handlar det om helt andra prioriteringar än den värdebaserade vårdens höga krav på kvalitet och utveckling. Där handlar det mer om att standardisera vissa grundläggande krav på operationer som kan lösa hälsoproblem i fattiga länder och sedan hjälpa dessa länder att säkra tillgången på denna kirurgi. Det kan rädda många liv. Ojämlik vård är en global fråga. Det var en tankeställare för många av oss, inte minst med vetskapen om att vi i västvärlden löser delar av vår egen läkarbrist genom att importera läkare från fattigare länder. Vi rekryterar polska läkare och Polen rekryterar rumänska och rumänska rekryterar moldaviska som rekryterar från något ännu fattigare land. I slutändan är det Mali och andra riktigt fattiga länder som blir utan läkare. 

Kapitel tio. Om när läkemedelsindustrin gick till domstol för att stoppa förebyggande arbete

Medan vi var i USA stötte vi på en artikel i USA Today som fick oss att studsa till. Jag och en av tjänstemännen läste den och försökte förstå vad som hände. Som det såg ut vid en snabb genomläsning hade läkemedelsbolagens lobbyorganisation gått till domstol för att försöka stoppa ett program för att få diabetespatienter att gå ner i vikt.

Vid närmare läsning visade sig detta vara. Sant. YMCA (KFUM) hade på tolv ställen i landet bedrivit projekt för att få diabetespatienter att gå ner i vikt med minst 5%. Under våren 2016 hade federala myndigheter beslutat att föra in detta sjukdomsförebyggande arbete i Medicare (det statliga systemet för 65 år och äldre och funktionsnedsatta). Läkare skulle alltså kunna remittera patienter till viktminskningsprogrammet för att hjälpa dem med att minska problemen med deras diabetes eller att minska risken för att få diabetes.

Då reagerade läkemedelsindustrin med att stämma staten eftersom detta projekt (som hade pågått i tjugo år och följts upp systematiskt av federala myndigheter under två år) inte ansågs evidensbaserat i jämförelse med deras (dyra) mediciner. Deras case känns såklart ganska svagt givet den forskning om livsstilsfaktorer som finns. Men det visar hur styrt mot att göra behandlingar och skriva ut medicin som det amerikanska sjukvårdssystemet är. En sorts insulin har stigit med 700% i pris på bara 20 år. Det finns intäkter och vinster att försvara för läkemedelsbolagen.

Jag vet inte exakt hur det har gått, men det verkar som om förslaget räddas. Tankarna går till tre saker det pratades väldigt mycket om bland dem vi träffade under resan.

1. Bara 10% av ohälsa påverkas av hälso- och sjukvården. 30% av hälso-/ohälsosamt beteende
   
   och 40% av sociala/ekonomiska faktorer. 
2. Moving upstream, ärligt menade men strukturellt missgynnade försök från vissa sjukvårdsorganisationer att flytta resurser till att förebygga sjukdom. Det är inte lätt när förebyggande arbete måste försvaras i domstol mot läkemedelsindustrin. 
3. "Our pharmaceutical industry is, not as bad as the Mafia, but almost."

 Det här programmet verkar räddas, och Trumps uttalanden verkar antyda att han inte vill röra vare sig Medicare eller Medicaid och att han kanske nöjer sig med att nagga Obamacare i kanten. Men eftersom Ben Carson nämns som tänkbar sjukvårdsminister och att han har jämfört USA med nazi-Tyskland och Obamacare som det värsta i USA sedan slaveriet, så tror jag inte på någonting. Retoriken från republikanska politiker mot ett system som gett över 20 miljoner amerikaner sjukförsäkring har varit hård och brutal.

Kapitel nio. Reflektioner om the land of the free

The land of the free är en motsägelse. För de svarta, unga killar som inte kan gå på gatorna utan att polisen behandlar dem som kriminella är vardagen inte speciellt fri. För låginkomsttagarna som inte har råd med sjukförsäkring finns ingen frihet eller möjlighet att sträva efter lycka, som frihetsförklaringen skalda. Jag läste Göran Rosenbergs Friare kan ingen vara när jag var i USA. Den handlar om frihetens paradoxer och hur friheten och möjligheten rent retoriskt är en bluff, men att de flesta amerikaner ändå tror på den frihetsanknutna amerikanska drömmen.

Men det finns definitivt saker i USA som är fria och andra obehagliga eller förvirrande. Fyra korta nedslag från the land of the free.

1) Hur många val sa du att du skulle göra sa du? 
I Kalifornien hade de totalt femton folkomröstningar på sin valsedel. Det informationsmaterial som skickats ut inför valet var 225 sidor långt. I Boston sade en servitör att de hade totalt nästan femtio val totalt på sin "ballot". Jag tror inte han skulle välja själv på alla, men kollade att det bör gälla totalt fjorton val i Boston och 25-30 i Kalifornien. Det blir såklart tidskrävande för individen att klara av att läsa det långa, utskickade materialet. Och det är också självklart att det bidrar till köerna i vallokalerna.

Men viktigast allt är hur svårt det blir att få till ett fungerande offentligt samtal i valrörelsen. Hur kan man ta in alla lokala debatter för att ge väljarna möjlighet att fatta sina beslut om allt från skolkommissionär till sheriff till statsåklagare till Borgmästare till President?

2) Om det finns köer bör de vara jämlikt fördelade
USA har ett väldigt lågt valdeltagande. Självklart är valdeltagandet skiktat socialt och etniskt. Det är stora problem med köer vid röstningen, och problemen är extra stora i områden med många färgade och latinos. I republikanskt styrda delstater har det stängts många vallokaler i områden där färgade och latinos bor och röstar. Överhuvudtaget kännetecknas de politiska besluten om valsystemet i USA av väldigt låg etisk nivå.

Oavsett om det gäller gerrymandering (att dra valkretsarnas gränser så att det gynnar det egna partiet) hot mot väljare utanför vallokalerna eller lokalisering av vallokaler, så verkar republikanerna vara mer skamlösa. Det finns till och med en dom i USA fram till 2019 eller nåt sånt, som helt förbjuder republikanska partiet att stå utanför vallokaler och "skrämma" väljare som ett slags demokratins repressiva medborgargarde med en rasistisk agenda.

Eftersom representativ demokrati mår bäst när bägge parter är överens om reglerna och därför kan vara "bra förlorare", är detta ännu ett exempel på hur dysfunktionell den amerikanska demokratin är. Krånglig registrering (med rasistiskt kodade hinder för registrering, t.ex. korta öppettider), lågt valdeltagande, tekniskt strul och

3) Weed
Jag hade inte riktigt hängt med i liberaliseringen av marijuana i USA, men det blev väldigt påtagligt när jag promenerade i Seattle och sprang förbi butiken "Herban Legends" där det pågick diverse marijuanarelaterad kommers. Allt från jointpaket till kakor till kläder och mössor såldes. Precis som i de flesta stater hade det börjat med marijuana för medicinskt bruk till att det är tillåtet även för rekreationsbruk. Marijuana har blivit big business i USA. Några intressanta noteringar relaterade till detta:

• Fem delstater folkomröstade om att legalisera marijuana i valet. Fyra valde att genomföra det, bland annat Kalifornien och Massachusetts. 
• De stora tobaksföretagen hade köpt jordbruksmark i de delstater som hade folkomröstning, för att vara på banan och kunna odla och sälja marijuana om det blir legaliserat för rekreation. 
• Det går i princip inte att göra medicinska forskningsstudier av den medicinska effekten eftersom innehav är kriminaliserat för statliga tjänstemän, alltså universitetsanställda. 
• Delstaterna reglerar det, testar det som ska säljas och tar ut en skatt på det. 
• Kritikerna säger att kakor och annat kan locka unga att testa marijuana i ung ålder. 
• I hotellobbyn i Seattle fanns det broschyrer med marijuanaturism som hänvisade till försäljningsställen på en karta. 

Jag får lust att citera Asterix. De är konstiga de där romarna.

4. Oregon har legaliserad dödshjälp, sedan femton år tillbaka
Det innebär att Oregon är en av endast fyra ställen i världen som erbjuder det, förutom Nederländerna, Belgien och Schweiz. Kraven är att patienten ska vara boende i Oregon, ska vara över 18 år, mentalt frisk och lida av en sjukdom som beräknas leda till döden inom sex månader. De ska också själva klara av att injicera medicinen. Det motsvarar ungefär 0,7% av alla avlidna under varje enskilt år.

Kapitel åtta. Småprat i Seattle om Vi, kaos och komplexitet

Sista dagen i Seattle hade vi ett heldagspass med en man vid namn Marc Pierson. Han var (tror jag) typ kvalitetschef på en icke vinstdrivande sjukvårdsorganisation som bedrev vård i Oregon, Washington State och Alaska. Nu tror jag att han arbetade som konsult. Om jag förstod rätt hade han arbetat mycket med att hitta samarbeten mellan olika vårdnivåer, och han hade stor kunskap om utvecklingsarbete i gränssnitt mellan organisationer. Han hade tidigare samarbetet mycket med Region Jönköping. Jag ser honom som en bra igångsättare för att få sjukhusfolk, kommuner och olika vårdcentraler att lösa problem tillsammans.

Men först lite USA-val, så här efter 11-9-chocken. Han hade röstat på Sanders, och det var första gången sedan Ross Perot som han hade engagerat sig politiskt. Den viktigaste frågan för honom var kampanjfinansieringen. HD:s beslut om Citizen’s United från 2010 tyckte han hade skapat en köpedemokrati. (Att företag behandlas som privatpersoner.) Han såg finansieringsreform som enda möjligheten att rädda dem amerikanska demokratin. Företag kan inte bedömas som individer, var hans fullständigt rimliga åsikt. Hans hypotes var att det var stor risk att Trump skulle bli mördad som president. Det hoppas jag verkligen inte, men han var totalt allvarlig. när han sade det

Kaos och komplexitet

Titeln på hans dag var ”Swedish conversations in Seattle, still managing chaos and complexity”. Det var en hel del organisationsteoretiska lärdomar om just riskerna med och möjligheten med att bedöma den omgivning man agerar i som lagom komplex. En och annan forskningsartikel och typologi radades upp, men han pratade klokt.

”Our main task is to match the complexity of problems with complexity of problem solvers”

En organisation som tror sig kunna styra rationellt i en komplex eller kaotisk omgivning löper störst risk att styra totalt felaktigt. Välkända namn inom systemteori och beslutsfattande susade förbi: Meadows, Deming. Ganz. Timmarna var som en kortversion av kända managementforskare men med några utvikningar som kräver en ganska modig föreläsare. Bland annat fick han oss deltagare att närma oss våra existentiella drivkrafter och varför vi vill förändra. För politiker var det tryggt område att prata om. ”This is a story about a farmer’s boy and Ronald Reagan”, inledde jag min egen berättelse.

Han delade upp sin föreläsning utifrån en typologi på fyra olika frågor. Vad? Hur? Vem? Varför?  Han utgick från en modell av Donatella Meadows , för att förstå komplexiteten i beslutsfattande och lära sig att fatta beslut på rätt komplexitetsnivå. Linjära system, sade han och hade LEAN som exempel, är väldigt bra på att nå kortsiktiga mål. Men för den som vill nå längre i sitt förändringsarbete, krävs det något annat. Då måste vi förändra själva grunden i systemet.

Vad är det som händer? Vad kan observeras? Att styra på linjära system (Som LEAN production) är bra för att uppnå kortsiktiga mål som att få en ekonomi i balans eller att öka produktionen. Men vi vill i allmänhet längre än så.

Hur fungerar det? Vad driver negativa och positiva vinkelvolter?

Vem? Hur hänger delarna ihop? Vem har makt? Vilka regler styr?

Varför? Vilka värderingar och grundantaganden kännetecknar systemet? Vem är du själv och vad vill du? Hur styr vi nyfikenheten och oron i utvecklingsarbetet? Varifrån har vi kommit, var är vi och vart är vi på väg?

Berättelsen om Mig, Oss och Nu. ”No one can trust you until they know your answer.“

Han pratade mycket om community, att om vi vågar öppna oss för varandra så blir vi starkare tillsammans. Han hade ett exempel på hur de arbetat i samverkan om Medicaid-pengarna i Oregon.

Han var inne på många intressanta tankar om vem som får makt, vem som får möjlighet att vara med och påverka. I ett läge där undersköterskor, medicinska sekterare och till och med sjuksköterskor ofta osynliggörs i förändringsarbetet är det en viktig fråga. I ett läge när Arbetsmiljöverket konstaterar att LEAN-projekt där de direkt berörda inte gjorts delaktiga i förändringsarbetet, ofta leder till ökad stress och sjukskrivningar. Då blir det bara nedskärningsprojekt.

Han drog hela tiden diskussionerna mot de mer existentiella frågorna under Varför?. Det var intressanta diskussioner, inte minst utifrån hur svårt det ofta är att få till förändringsarbete och samarbeta över organisationsgränser.

Vad, hur, vem och varför? Men i vilken ordning

Tänk om hela systemet bygger på en felaktig kausalitet? Ett väl fungerande system ska utgå från den etiska Varför-frågan och jobba sig framåt med Vem, Hur och Vad till sin output eller relation med patienterna/kunderna. Men tänk om det inte är värderingar som gradvis leder till patientrelation och finansiering utan tvärtom? Med det synsättet är hälso- och sjukvården i USA är delvis en existentiell bluff som är skapt för att berika företag och individer, inte ett etiskt grundat system för jämlik vård. Det var en intressant uppmaning att göra en diskursanalys (han använde inte den termen) av det system en verkar i. Me like!

Linkage mapping. Hur hänger systemet ihop?

På slutet av föreläsningen kom han in på mer konkreta frågor. Han pratade bland annat om linkage mapping, som de tydligen är väldigt bra på i Jönköping. Som jag förstår det handlar det om att reda ut vilka beståndsdelar systemet (hälso- och sjukvårdens olika delar, kommunen, civilsamhället, staten) består av se hur de förhåller sig till varandra idag. Och inte minst att se hur de borde hänga ihop i framtiden. Röda linjer för outvecklade samarbeten, gröna linjer för utvecklade. I grund handlar det om att knyta ihop då, nu och framtid; verklighet och idealbild.

Det hade varit en utmaning att få vara med att ta fram. 

Den makalösa modellen

Han berättade om ett dataprogram/analysmodell för att analysera folkhälsa som de hade arbetat fram i hans community uppe i norra Washington där de hade 1200 inmatade parametrar som förhöll sig kausalt till varandra. ”Hittills har den förutsett framtiden”, var hans ödmjuka kommentar. Den byggde på den traditionella uppdelningen om vad som påverkar individens hälsa. Alltså att bara 10-15% går att påverka via hälso- och sjukvården medan resten är gener, sociala sammanhang och beteende. Jag var nog inte den ende som dreglade över den modellen. 

Att fatta beslut på rätt komplexitetsnivå

Han avslutade med en sak han sagt i början, att det handlar om att fatta beslut på rätt komplexitetsnivå. Att styra hälso- och sjukvård är möjligt. Men svårt. Men det går om det görs en analys av svårt på vilket sätt. Som jag skrivit om tidigare, så uppfattar jag att både Intermountain Health care med sin datoriserade kunskapsstyrning och Providence med sin tydliga värdegrund, har goda möjligheter att hantera styrningen. Jag Vet inte. Men jag vågar mig på en gissning. 

Kapitel sju. Tre amerikanska stadshus

Det finns något särskilt i den amerikanska arkitekturen och inredningsstilen. En nation som grundades på 1770-talet och som hade inbördeskrig på 1860-talet, lyckades till slut bli det land i världen som byggde världens första skyskrapa på 1880-talet. Det ligger något grandiost i detta faktum. Lite promenader och bussresor runt i fyra städer visar att det verkligen finns något stöddigt som inte bara ville efterapa världens då mäktigaste land England, utan också överglänsa dem byggt i en grandios självbild. Bygger de förenta amerikanerna som de är? 

Jag tänkte på detta när jag promenerade runt lite i Salt Lake City, Seattle och Boston. I Boston, grundad redan 1630, är det tydligast att det finns ett brittiskt arv i arkitekturen. Det är såklart begripligt att det finns hus byggda medan Amerika var en koloni, men det är lite mer udda att detta går att hitta även i senare hus. De andra städerna byggdes mycket senare på 1800-talet, och är därför annorlunda. Det USA bidragit med själva är det tydligt romerska i arkitekturen. Alla som sett huset Vita Huset vet att just vitt, pelare och kupol har huvudrollerna i det huset. Eventuella samband mellan pelare, kupoler och att den amerikanska senaten delvis skapades för att vara en demokratisk-elitistisk avbild av den romerska senaten är garanterat ingen tillfällighet. The founding fathers pratade betydligt mer om en romersk lagom dos av elitism än om grekisk basdemokrati. Delstatsbyggnaden i Salt Lake City såg för övrigt ut som ett Vita huset i miniatyr.

De tre kommunhusen jag såg var intressanta genom sin spretighet. Stadshuset i Portland, Oregon är intressant (som ett Residenset i Vänersborg dopat med Vita huset och med en Posthotelletlösning med kontorshus i mitten) men jag såg det inte alls med egna ögon och avhåller mig därför från betygsättning. Men jag har prövat att betygsätta te tre andra enligt tre viktiga kriterier för ett kommunhus.

Estetik. En bedömning av husets arkitektur. Helt enkelt: Är huset snyggt, coolt, fyllt av genialitet, funktionalitet eller andra goda idéer?

Maffighet. Ett kommunhus får gärna signalera Monumental Viktighet. Det är ändå ett hus för den verkställande makten, och den är Viktig.

Öppenhet, inbjudande känsla. Det är inte bara en maktbyggnad, utan också en byggnad för att vara demokratiskt öppen och inbjudande. Det är ändå en byggnad för stadens parlament som ska vara öppet. Och det är en fördel om ett stadshus är en turistattraktion. 

Betygen räknas i LGR 80-skalan 1-5 och sätts i Stadshus. Som i Stockholms Stadshus. Det enda kommunhus som kommit med i en film av Miyasaki och ett av troligtvis få kommunhus som får 15 poäng totalt. Därför en bra norm att utgå från. 

City Hall i Salt Lake City

City hall i Salt Lake City såg jag bara på avstånd. Jag tänkte inte på kommunhus just då när jag såg det på två kvarters avstånd. Jag tänkte på det som en internatskola eller en katedral. När jag i efterhand ser husets blandning av brittiskt slott och kyrka inser jag att katedral var fel tänkt eftersom tornet är i mitten. Som om någon stuckit Big Bens klocktorn mitt i ett Downtown Abbey-slott. Det verkar vara så att huset som byggdes på 1890-talet, byggdes som en maktdemonstration mot mormonernas huvudkyrka i staden. Om detta skriver Wikipedia. Det är också väldigt intressant att ett stort hus mitt i mormonernas huvudstad byggdes av frimurare. Huset är, erkänner jag, maffigt, och jag ångrar rejält att jag inte promenerade två kvarter för att titta på det vid något tillfälle. Jag såg däremot det gamla kommunhuset som låg mitt emot delstatsbyggnaden. Ett litet gulligt hus med utsikt över hela staden. Idag var det turistbyrå och museum.

Estetik: 3. Det är inte riktigt min stil. Ett City hall som väcker tankar om internatskola, katedral och engelskt slott leder tankarna i fel riktning.

Maffighet: 4 stadshus. Det är pampigt, det medger jag. Men något fattas. 

Öppenhet: 4. Pluspoäng för att det ligger mitt i en park som används för festivaler och annat. (Bland annat har Salt Lake City haft en pridefestival sedan 1974.)

City Hall i Seattle

City hall i Seattle såg jag från andra sidan gatan och reagerade inte som att det var mycket annat än ett generiskt kontorshus från 90-talet eller senare. Men när jag såg flygbilder och interiörbilder såg jag annat. De verkar ha fått till en vattenspegel som överträffar Göteborgs avenyfiasko med hästlängder. Och interiören verkar riktigt genomtänkt och klok. Huset är byggt för att inifrån titta ut mot staden. Vilket krockar med en ganska sluten utsida med mycket solskydd.

Estetik. 3 stadshus. Den stora kontorsbyggnaden får lågt betyg, men linjerna över trappan, vattenspegeln och utseendet från luften höjer betyget.

Maffighet: 3 stadshus. Vad är betygskriterierna? Om Seattles city hall får 2 i betyg, hur ska en då kunna ge lägre än 1 till varenda svensk kommun. Trots att huset krymper mellan de omringande skyskraporna. Ta därför betyget med en viss nypa salt. Det här är amerikanska stadshus som betygsätts.

Öppenhet: 4 stadshus. Det här betyget kommer helt från de bilder jag sett av insidan. Det verkar vara väldigt genomtänkt inuti.

City Hall i Boston

Vad ska jag säga? Jag kom in mot huset från sidan och såg bara de stora, odekorerade betongpelarna. Jag gillar arkitekturstilen brutalism så jag blev självklart fascinerad när jag vandrade in mot huset på kvällen. Efter ett tag insåg jag att det var City Hall och blev än mer exalterad. Ju mer jag tittade på huset, desto mer såg jag hur välgjort det var. Framsidan är lite mer dekorerad och använder överhänget för att skugga solen. Det är så många räta vinklar att det nästan framkallar yrsel att försöka förstå hur skuggorna faller. Lite googlande visar att huset blivit framröstat som en av de största arkitektoniska prestationerna i USA de senaste 200 åren. Av arkitekter och historiker. Jag tar för givet att många av så kallat vanligt folk tycker huset är skitfult. Vilket det någonstans är. Och det är helt okej. Jag gillar det ändå! Lite googlande visade att huset inspirerats av ett betongkloster ritat av Le Corbusier. Ständigt denne man bakom miljonprogram och betong. 

Estetik: 5 stadshus. Det här är brutalism som är genomförd med både kraft och geometrisk elegans. Det är mästerligt, sett till arkitekturen. Jag tänker på hur skuggorna skulle kunna falla en solig dag och skapa ständigt nya mönster. 

Maffighet: 5 stadshus. Muskelarkitektur av yppersta slag. Tankarna går snarare till en idéskiss för ett Högsta Sovjet i någon sovjetisk stad. Notera också att torgets beläggning är röd. Extremt fascinerande att huset faktiskt byggts. I en amerikansk stor stad!
Öppenhet. 4 stadshus. Framsidan får bra betyg med sin breda, ganska inbjudande dörr. När jag gick förbi pågick dessutom förtidsröstning, vilket ger pluspoäng. Men gavlarnas brutala och odekorerade pelare skapar en litenhet inför kraften i huset och signalerar elitism.

Som helhet tre väldigt olika stadshus i tre väldigt olika städer. Det som stack ut mest var såklart Boston, jag hade snarare trott att de skulle ha en sen 1800-talsbyggnad som stack ut på något helt annat sätt. Inte minst med tanke på deras bibliotek. 

Kapitel sex. Walking in Seattle

Efter en lång, trött bussresa kom vi till Seattle på tisdagkvällen, där nästan alla bara dog på hotellrummen efter turen från Portland till Seattle. Själv somnade jag innan åtta på kvällen. Det där med dygnsrytm är komplicerat. Morgonen efter fick vi några timmar i Seattle där jag fick möjlighet att promenera runt och ignorera en ond tå. Det gick åt helvete men det var värt det.

Promenaden i Seattle visade att det var en kontinental större stad av storleken mellan Göteborg och Stockholm. Visst fanns det skyskrapor lite högre än Stockholm (över 200 meter är den högsta), men stadskärnan var betydligt mindre. Däremot var metropolitan area betydligt större, med 3 miljoner invånare. Staden Tacoma låg en bit ifrån men helt utan mellanrum. Trots storleken var Seattles downtown väldigt komprimerat där en promenad på fyra kilometer tog dig från ena till andra sidan. Det var intressant när skyltarna bytte till uptown precis när de höga husen byttes mot mer Sverigehöjd.

Nördmuseum
Ett av målen var Experience Music Project museum, ett museum för "modern popular culture". Jag hade inte tid att gå in på museet, men bara byggnaden var väl värd ett besök. Den är ritad av Frank Gehry som ritat Guggenheimmuseet i Bilbao. Ni vet det som ser ut som om någon har skrynklat ihop gigantiska plåtsjok på taket. EMP center ser ut som om någon vikt ner varm plåt i tre färger över ett hus. Lite som en prinsesstårta fast med lite uppböjda runda kanter här och där. Ett helt underbart hus! Museet är skänkt av Microsoft VD och handlar om populärkultur i allmänhet och nördkultur i synnerhet; TV-spel, sci fi, TV. Ni förstår. En nörds dröm. Bland utställningarna fanns Doctor Who, Nirvana - från punk till världskändisar, Star Trek 50 år och indiespel. En helt egen typ av museum. Underbart. Som ni förstår är det nördarnas paradis.

Space needle - sovjetiskt monument i Seattle
Bredvid det museet låg en väldigt öststatsk byggnad. The Space Needle. Byggd 1962 i vitmålad betong. Den ser väldigt mycket ut som ett sovjetiskt monument till minne av Sputnik. Korgarna som åker vertikalt uppåt såg ut som bultarna på en Dalek från Doctor Who. Också underbart.

Hemlöshet
Hemlösheten var påtaglig i Seattle. Vid promenader genom staden syntes många hemlösa som satt och tiggde. På morgonen kom många av dem ut ur parkeringshus. Bara några hundra meter från hotellet låg ett Stadsmissionen där Tony från Miljöpartiet hade varit och pratat med flera av de hemlösa. Han kom tillbaka med väldigt berörande historier från de hemlösa, och jag ångrar att jag inte gick dit. På biblioteket var hemlösa mer än en tredjedel av besökarna. De satt och sov vid läsborden. Det var också en utställning om hemlösa på biblioteket. Där lärde jag mig nyckeltal som att 40% av de hemlösa var HBTQ-personer. 91 hemlösa hade avlidit under 2015. Flera av dem frös ihjäl. Det stod små tält här och där i regnskydd under bilvägarna. Det var och är alldeles och rakt igenom fruktansvärt.

Några små nedslag 
I Seattle sprang jag också på små skärvor av ovidkommande kunskap som kommer till användning någon gång.

• Twin Peaks spelades in cirka 1,5 timmes bilfärd öster om staden. Ute på landet fanns områden där Trump var populär och som en jag pratade med beskrev som "it doesn't really feel safe to go there". 
• De hade en väldigt fin internationell marknad. Blandade hål i väggen-matställen och ett slags loppmarknadsliknande upplägg som ett slags blandning av halvsunkig loppmarknad och Antikhallarna i Göteborg. Det såldes allt från barnkläder till handmålade kinesiska bläckmålningar. Det fanns också en saluhall där fiskhandlarna stod och showade och kastade fisk till varandra för att jaga kunder. Joe and the juice goes fishmongler. 
• Baseboll- och fotbollsarenorna låg precis bredvid varandra nära centrum, men helt utan parkeringsplatser runt om. Det är oklart hur de löser parkeringarna. Bägge hade stora mekaniska lösningar för att fälla över tak.  
• Seattle har en hyfsad kvartett kända företag. Boeing (märktes väldigt väl eftersom de hade gigantiska fabriker vi passerade), Microsoft, Amazon och Starbucks är alla från Seattle. 
• De har ett väldigt stort bibliotek på elva våningar för en stad som inte är mycket större än Göteborg. Fint utanpå och väldigt betongigt inuti.
• Washington state är en av staterna där marijuana är lagligt för personligt bruk. Det innebar att det fanns butiker som "Herban legends" som sålde till alla som var över 21 år. Enligt en servitris vi pratade med som gillade weed testas all marijuana som säljs. På hotellet fanns det en broschyr med titeln "Marijuana tourism", där 103 ställen relaterade till marijuana var utmärkta.
• Tobaksbolagen har köpt upp jordbruksmark i de delstater som nu ordnar folkomröstningar om att legalisera marijuana för att vara redo att tjäna pengar om det blir legaliserat. 
• Kommunhuset var inget att reagera på från gatan men ser häftigt ut på flygfoto.