Kapitel fem. Providence health care i Portland. Omvårdnad som en varm kram

Oregon is different
Efter en mellanlandning i Seattle tog vi bussen till Portland, Oregon. Oregon ligger mellan Washington och Kalifornien. En stat förknippad med skog, flanellskjortor och en ganska urban västsida där Portland ligger. Portland som stad har drygt 600000 invånare. Hemstad för de inte helt okända företagen Nike och Columbia. Staden är en av flera med väldigt fina broar av järn. Basketlaget Portland Trailblazers spelar här. Känslan i Portland var att det är "hög luftfuktighet", så göteborgare känner sig som hemma. De skogklädda bergen omringade staden. Känslan var att flanellskjortor är ett populärt klädesplagg.

Oregon är en ganska demokratiskt dominerad delstat, i alla fall i de västliga delarna. Östsidan är landsbygd och betydligt mer gammaldags och republikanskt. Det var väldigt tydligt bland dem jag pratade med att de såg stater som Oregon och Washington state som små skärvor av civilisation i ett barbariskt land. Eftersom jag just läser boken "Friare kan ingen vara" av Göran Rosenberg, är jag inne i tankarna med den obegriplighet som tvåkammarsystem är. För en svensk är det svårt att bejaka ett system som bygger på att skapa tröghet för att fatta beslut och genomföra beslut.

Providence Health care - otroligt trevliga katoliker
Vi träffade Providence health care, en katolsk non profitorganisation som bedriver både sjukvård, viss äldrevård och skolor i Oregon, Washington, Kalifornien och Alaska. Deras bakgrund, om jag förstod det rätt, var katolska nunnor som bedrev skolor. Provicence var väldigt stora. De har 50 sjukhus och 120000 anställda och omsätter totalt 23 miljarder dollar, alltså över 200 miljarder kronor. Nu ingår även någon form av utbildningssatsningar i den summan, men de är nästan lika stora som ett halvt Sverige.

Första kvällen hade vi ett mingel med representanter för Portlanddelen av Provicence health care och några politiker. De var, det finns inget annat uttryck, jättegulliga. På minglet var det också med en delstatssenator och en ledamot i (uppfattade jag) delstatens representanthus. Jag hamnade i ett samtal med en samordnare för "Mental health". Mitt i en kakafonisk ljudmiljö hann vi prata en hel del om många saker. Vi pratade lite om basket, om amerikansk politik, om att "almost everybody in Portland" jagar. Men vi hann också prata om deras arbete med mental hälsa och psykiatri. Det var aningen svårt att få grepp om det eftersom jag inte förstår hur sjukhussystemet och primärvårdssystemet fungerar. Men jag fick kläm på att de har psykiatri på primärvårdsnivå men det var svårt att få kläm på om den bemannades av psykiatriker eller psykologer.

Vi jämförde också hälso- och sjukvårdssystem. Han var väldigt nyfiken på vårt system. I motsats till de aningen självgoda Intermountain som bara levde inom sitt eget välfungerande system, så pratade de om helheten istället för om sina egna sjukhus. Det förstärktes också av att de hade med politiker från delstatsnivån på minglet.

Det var en formulering som återkom hela tiden. "Oregon is different". Den dök upp i samtalet när den demokratiska delstatssenatorn kommenterade det hat som kännetecknade Trumps kampanj just nu. Hon gjorde till och med jämförelsen med Tyskland 1932. Han jag pratade med sade det också, inte minst eftersom Oregon hade bejakat Obamacare fullt ut och faktiskt önskade en lösning för hela befolkningen där alla hade sjukvårdsförsäkring eller med offentlig finansiering. Misstron mot staten var inte alls lika utbredd.

En annan sak där de var helt annorlunda än Intermountain var att de arbetade med berättelser som pedagogisk metod. Nästan alla föreläsare använde patientberättelser för att förtydliga och förstärka vad de pratade om. Intressant och nog inte slumpmässig skillnad.

Med rötter i snälla nunnor med omvårdnad som grundtanke
Provicence health care har ett kors i sin logotyp. De är en katolsk non profit-organisation. För bara några år sedan hade de också slagits samman med en annan katolsk sjukvårdsorganisation och därför blivit väldigt stora. När vi träffade dem under hela dagen var de väldigt varma och välkomnande. Chefer för delar av vården i hela Portlandområdet var informella på nivån med en mindre hjälporganisation. Deras rötter i nunnor som arbetade med välgörenhet kändes. Det var som att välkomnas som en kram, även om det aldrig kramades.

Men gullighetsfaktorn ökade ännu mer. På borden i konferensrummet låg det också piprensare i flera glada färger. Vi trodde att vi skulle ha någon teambuilding-övning. Men istället var de för pyssel. Det innebar att under det att föreläsare höll på så satt höga chefer och politiker, män som kvinnor, och pysslade och gjorde armband, blommor, älgar och andra färgglada pyssel. Den idén tar jag med mig in i framtiden. De kommenterade den med att den får de som sitter i rummet att vara tystare. Det blir mer introvert pysslande och mindre viskande i grannens öra.

Know Me, Care for me, Ease my way!
Deras grundidé sade väldigt mycket om deras grundsyn. Det kändes ännu mer som att det här fanns en värdegrund byggd på empati och omvårdnad.

"As people of Providence, we reveal God's love for all, especieally the poor and the vulnerable, through our compassionate service."

Deras vision var "Simplify health for everyone" och de hade en mening de ständigt återkom till när de berättade. Know Me, Care for me, Ease my way!

Gud till trots (jag är ju ändå ateist), det är i deras värdegrund jag verkligen tycker om dem. De hade en värdegrund som speglade hur de var när vi pratade med dem. Know me visade att de utgår från vårdmötet med en människa, att de tänker personcentrerat. Att ett vårdmöte börjar med att lära känna personen och låta hen prata klart. Det är en individ som vårdpersonal ska nå fram till snarare än en söndrig kropp som ska lagas. Deras föreläsare återkom de också väldigt mycket till patientberättelser. Individuella exempel fördes fram som exempel på hur vårdkedjor förändrats till att fungera bättre. Flera av föreläsarna hade exempel där de återkom någon del av formuleringen "Know me, Care for me, Ease my way" som exempel på vad de berättade. Det kändes som att de i sitt utvecklingsarbete ständigt återkom till den frågan för att leda sitt förändringsarbete.

Förutom självklarheter som evidensbaserad vård och annat hade de tre ställen där de stack ut jämfört med Intermountain.

- Alla dörrar ska vara öppna för patienterna. De har gått fel för att vi har informerat dåligt.
- Ersättningssystem ska stötta integrerad vård. Deras "Health plan"; alltså deras föräkringslösning, ska arbeta så.
- Skapa hälsosamma grannskap tillsammans. I samarbete med kommuner och organisationer.

Oregon is different, men ändå samma
Samverkan är såklart viktigt även i den amerikanska hälso- och sjukvården. Det var med några politiker från delstatsnivån i Oregon. En demokratisk senator och en från representanthuset och även en rådgivare till guvernören (Guvernören är kvinna och demokrat). De pratade om något som kallades Coordinated care organisations. Det var ett projekt för samverkan mellan sjukvården och socialtjänsten. De hade en sorglig formulering som jämförde USA med Sverige. "Vi lägger dubbelt så mycket på sjukvård och hälften så mycket på socialtjänst." Sådant som äldreomsorg och hemtjänst eller hemsjukvård är sorgligt underutvecklat och i stor utsträckning är ansvaret skjutet till individerna. Syftet med det projektet var att arbeta mer med förebyggande hälsa. Jag förstod inte om projektet var specifikt med Providence eller om det handlade om alla sjukvårdsorganisationer i Oregon.

De berättade också att Oregon hade från delstatsnivån att utöka Medicaid (för fattiga) till fler. Det stämmer med det jag lärt mig om att demokratiskt styrda delstater har gått längre för att närma sig att faktiskt få hela befolkningen in i deras sjukvårdsförsäkringar. Efter Obamacare hade de lyckats minska sina oförsäkrade från 15 till 5%. Även här var de tydliga med att Oregon var annorlunda och hade nått en av de högsta nivåerna i USA. En helt bisarr siffra var att deras läkemedelskostnader hade ökat med cirka 30% på ett år. Läkemedelsbolagen beskrevs som giriga och på gränsen till onda, med bara sina vinster för ögonen. Eller som en av politikerna beskrev det:

"Our pharmaceutical industry is, not as bad as the Mafia, but almost."

Det märktes också när jag tittade på TV. På TV dök det med jämna mellanrum upp reklam för läkemedel. Patienterna ska alltså gå till sina läkare och tjata sig till dyrare läkemedel. De ord som sades om läkarna ska jag knappt nämna. En av dem jag pratade med beskrev hur de bjöds på dyra middagar och konferenser av läkemedelsföretagen om de kunde bevisa att de skrev ut ett särskilt läkemedel.

Några små nedslag i konkret arbete
Hur kan en traumatiserad människa reagera i en vårdsituation? De berättade väldigt intressant om att utveckla en traumakunnig kultur för att undvika att personen reagerar negativt. Ett exempel var att en person fick panik när en läkare satte sig mellan hen och dörren. Ett annat exempel var hur kränkande och potentiellt traumatiserande, det kan vara för en person med PTSD att behöva klä av sig naken och ta på sjukhuskläder som patient på en akutmottagning (vilket görs av säkerhetsskäl). Deras begrepp var "Trauma informed care" och deras egen tolkning av det kallades "The Sanctuary model". Jag kände om den här modellen att den förkroppsligade deras "know me", där deras personcentrerade vård (som de inte använde som exempel) märktes tydligt.

De hade genomfört ett projekt som hade med både mental health och akutmottagningarna. De upptäckte att många av deras mångbesökare på akuten var hemlösa. Då genomförde de en studie av hur mycket vård 50 hemlösa med totalt 2232 besök på akuten under ett år. Projektet visade att själva bristen på ett hem var en avgörande faktor för deras sjukdomar och att de ofta sökte sig till akuten för att få en säng. Därmed var det självklart att det krävdes samarbete med (den underutvecklade) socialtjänsten för att komma tillrätta med vad som skapade deras sjukdom. Det påminner lite om det som pågår för psykospatienter i Göteborg, där försörjning och sysselsättning har satts upp som viktiga mål i deras arbete med värdebaserad vård.

De hade faktiskt en algoritm som försökte förutse akutbesök. Jag var osäker på den arbetade på individ- eller strukturnivå. Bägge är intressanta. Det är viktigt att kunna förutse sjuklighet på en person men också att utifrån strukturella faktorer i befolkningen förutse behovet av sjukvård av en viss sort de kommande åren. Deras huvudslutsats var, oavsett, att housing, alltså att ha ett boende, var den faktor som mest förutsåg kommande behov av akutsjukvård.

I deras datasystem finns det en möjlighet att få varningar om någon till exempel vill förskriva opiater till någon som haft problem med opiater. Ett annat exempel gällde en psykiatripatient som ofta kom till akuten med sin mamma. Mamman lade sig i samtalet, lät inte dottern prata och hade inte dotterns bästa för ögonen. Då gjorde de en notering om detta i journalen som kom upp. De kunde också få en varning skickad från akut till vårdcentralerna i realtid eller som vecko- eller månadsrapport, om deras patienter kom till akuten. Det kunde sedan användas i dialogen med vårdcentralerna om vad de gör fel.

De verkade jobba mycket med care managers, alltså sjuksköterskor (oftast) som har regelbunden kontakt med patienter för att hjälpa dem (Lead my way) och även screena för att se om de är på väg att bli sjuka. Det gick inte att få en uppfattning om det är vanligare än i Sverige.

De är något på spåren om 24-7-vård i primärvården
Eftersom jag själv läst på en hel del om 24-7-vård i primärvården tog jag mig an nästa del av föreläsandet med stort intresse. Det var en både proffsig och rolig föreläsare med för mycket tid. Han inledde med en dråplig historia om hur han (allmänläkare) och hans fru (kirurg) fick panik när sonen visade sig kanske ha öroninflammation. Det slutade med att de tog sonen till mammans sjukhus och fick en specialist att lämna operationssalen för att titta på sonens öra. Han fick medicin och var frisk på eftermiddagen. Han skrattade åt det hela eftersom de borde vetat var de skulle bli av. Han ville förtydliga att vi vet för lite om var vi ska bli av. Samma problem som vi, men med ett stort undantag. Han var allmänläkare, den som i Sverige skulle tittat på en öroninflammation. Udda, minst sagt. Men nu tillbaka till primärvård 24-7.

Deras vision är att det ska vara väldigt enkelt för patienten att veta var hen ska bli av när hen behöver vård. Därför har de försökt skapa ett system som är lätt att förstå och erbjuder guidning till patienterna så att de vet var de ska bli av. Formuleringen "lead my way" och att patienter ska bemötas som att de gått till rätt vårdnivå, genomsyrar tankarna. Utifrån detta har de skapat en nivå som jag förstod som ännu visionär, men på väg mot ett genomförande.

Samtidigt handlar den här 24-7-vården om att hålla patienter borta från den betydligt dyrare (och farligare) akuten.

1. SmartExam. Smartexam är deras ingång på nätet. Skillnaden mot hemsidan 1177 Sjukvårdsrådgivningen  är väl att denna är deras egna, så när du kommer till ett läge att du ska söka dig till en vårdmottagningar, kan de rakt av hänvisa dig till rätt sjukhus eller vårdcentral, inte till en sida med 200 vårdcentraler eller 25 jourmottagningar. Sammanhållet skapar tydlighet.

På sikt har de en idé om att utveckla ett beslutsträd både via dator och telefon (där du pratar med en dator). Enligt ett företag skulle 99% av alla samtal att kunna klaras av via dator genom att välstrukturerat beslutsträd. Patienten beskriver sina symptom och guidas vidare för att få veta vilken vårdnivå de ska söka sig till.

2. Express care virtual. Detta är möjligheten att via Skype eller Facetime prata med en nurse practitioner från morgonen till midnatt. Eftersom vi är i USA kostar detta självklart en liten summa pengar men inte så mycket som annat. (Ett hembesök av en läkare kostar t.ex. 200 dollar, och det var oklart om det ingick i sjukförsäkringen). Jag uppfattade att det Här börjar det skilja sig åt mot Sverige. En stor skillnad är återigen att det här handlar om en nurse practitioner som kan fatta självständiga medicinska beslut och skriva ut medicin. Det innebär att vissa sjukdomar som kan diagnossättas utan prover eller lyssnande på hjärta eller annat, kan diagnostiseras och läkemedel skrivas ut inom deras delegation.

3. Express Care clinic. Express care clinic motsvara något som inte finns i Sverige. De är öppna från förmiddag till tidig kväll. De skulle kunna jämföras med en liten vårdcentral. Jag uppfattade. Det som att de var bemannade antingen av nurse practitioners eller Physicians assistant. Rent medicinskt har de en definition av vad de får göra till "minor injuries". Men han nämnde sådant som såromläggning och sy några stygn. Min uppfattning är att de är någonstans mellan distriktssköterskemottagning och jourmottagning.

4. Urgent care clinic. Den här vårdnivån motsvarar nog ungefär det som en vårdnivå som motsvarar en utbyggd primärvårdsjour med röntgen och labb. Här är det allmänläkare som bemannar. De ska också klara av att hantera "serious diseases and injuries". Det kan tyckas dramatiskt, men det är samma krav som de pekar ut ska gälla för deras primärvårdsnivå. De ska kunna klara hjärtstillestånd och liknande. De har, vilket är väldigt klokt, flytta dessa närmare akuten. Ofta ligger de i lokal med annan specialistsjukvård.

Det finns andra delar med 24-7-tillgänglighet för speciella patientgrupper. Till exempel har de ett system med "Elder at home", men det kändes inte bättre eller klokare än våra kommunsjuksköterskor och hemsjukvård kombinerat med till exempel hemsjukvårdsläkare eller andra mobila team.

I Västra Götalandsregionen har vi slarvat med 24-7-tankarna för primärvården under flera år. Sjukvårdsrådgivningen är ett eget problem, där de har drunknat under den ökade inströmningen av samtal. Det har funnits konkreta förslag för hur jourlösningar i primärvården har kunnat göras tydligare än hittills, men den olitiska viljan har inte funnits. Både en halvcentraliserad (Hälso- och sjukvårdsnämnderna får tydligt ansvar för kvällar, nätter och helger) eller en decentraliserad lösning (Vårdcentralerna ska samarbeta om jourmottagningar i närheten av akutmottagningar.

Värdebaserad vård - framtiden
Slutpasset handlade om värdebaserad vård av deras kvalitetschef. Här blev det ännu klarare att Providence är nästan så bra det går att hitta i USA. De är till exempel på väg in i ett enormt skifte från prestationsersättningar till att betala i klumpsummor, allt för att minska deras stora problem med överbehandling. De har det modesta kliniska målet att vara bäst i landet 2025. Hon som pratade för oss hade faktiskt arbetat åt den hyllade sjukvårdsorganisationen Kaiser Permanente, som hon beskrev som rätt bra, men att de hade tappat sitt försprång mot andra som de hade för några år sedan.

Utifrån deras grundidé med "Know me, Care for me, Ease my way" har de försökt ändra på sitt fokus byggt på att sjukvården varit nästan respektlös mot vad människor vill ha. Människor önskar sig bättre hälsa men vi ger dem hälso- och sjukvård.

Mycket liknade sådant vi hade hört på Intermountain. De bara använde betydligt färre powerpointbilder och pratade inte lika mycket om struktur. Det betyder inte att de inte använde struktur.

Slutkläm och vad jag själv skulle välja
Och, eftersom vi lyssnat på en massa andra. Jag tror inte att Providence var några slarvmajor som inte visste vad de höll på med. Det hade varit intressant att få se jämförelser på vissa kvalitetsdata för Intermountain och Providence. Men i brist på det känner jag att jag litar på det när de vi träffade som har helhetssyn. Och de sade att Intermountain och Providence är väldigt långt framme på att motverka det amerikanska systemets avigsidor. Med det sagt skulle jag eller en släkting helst vilja bli vårdad på Providence.