Kapitel fyra. Hierarkiska yrkesroller i amerikansk sjukvård

Jag hade en väldigt tydlig bild av att det amerikanska sjukvårdssystemet är ännu mer hierarkiskt än det svenska. Läkarna är noden för allt som händer, när det gäller utveckling och när det gäller medicinskt ansvar. De är också väldigt välbeställda. Genomsnittslönen för en kirurg eller ortoped är 400000 dollar, alltså nästan 4 miljoner. Barnläkare har "bara" 200000 dollar i genomsnittslön. Hisnande summor, även om de ska lägga undan pengar för att finansiera barnens sjukvårdsutbildning. Ett år på Harvard Business school verkar ju kosta sådär en miljon eller så, och en servitris vi pratade med som pluggade i Seattle betalade "bara" 25000 dollar om året i avgift för sin logopedutbildning i tre år. Det är hisnande summor i ett helt annat system där individen är allt och det statliga ansvaret är litet.

Men först ett väldigt bra exempel om att motarbeta hierarkier i hälso- och sjukvården. Både på Intermountain och Providence arbetar de i patientsäkerhetsarbetet med så kallade safety huddles. Jag vet att detta görs även på vissa svenska sjukhus. Varje morgon innan arbetet börjar träffas personalen stående i ring framför en whiteboardtavla och gör en systematisk genomgång av patientsäkerhetsarbete och kvalitetsfrågor. De börjar alltid med "safety stories" där vem som helst får berätta om en säkerhetsindicent som hänt på senaste tiden. Ibland kan det vara tillbud, men ofta är det bara saker som kunde gått fel. Sedan är det också tydligt sagt (i alla fall teorin) att vem som helst ska kunna räcka upp handen och säga "Men vänta här. Något känns fel." Jag säger inte att de är o-hierarkiska, tvärtom, men med metoder för att bryta kategorierna och ge röst åt de som för ofta är tysta i beslutsfattandet kan vi nå en högre kvalitet och klokare beslutsfattande.

Jag pratade med en läkare om hur man utbildar sig till läkare. Om jag förstod rätt handlar det om att de först läser på college till en bachelors degree i valfritt ämne, men den måste innehålla en grundnivå i matematik, biologi, fysik och biokemi. Men det verkar faktiskt vara så att du kan ha vilken examen som helst, bara du har läst tillräckligt av de ämnena. Sedan söker man Medschool på universitetsnivå och pluggar i fem år. Efter dessa år praktiserar man i tre till fem år (för kirurger) innan de blir legitimerad läkare med en specialisering. Så förstår jag systemet i alla fall.

Läkarfixeringen visar sig i förlossningsvården. Det är nurses som genomför själva förlossningen, men de har inte ett självständigt medicinskt ansvar utan det måste finnas en läkare i rummet vid födseln. Midwifes finns tydligen, men de verkar inte vara specialistsjuksköterskor i form av nurse practitioners.

Det var mycket berättelser om hur viktiga nurse practitioners är i den amerikanska sjukvården. De beskrivs som att de har väldigt stort medicinskt ansvar och att de "makes about 60% of the doctors". NP är, uppfattar jag, en masterutbildning på två år för sjuksköterskor som redan har sin college degree på tre år. Översatt till Sverige skulle det vara som att våra specialistsjuksköterskor tog en mer akademisk masterexamen på ytterligare 1,5 år efter sin specialistexamen. Och samtidigt liknar de väldigt mycket våra specialistsjuksköterskor fast med större ansvar och högre lön.

Det vore en väldigt intressant utveckling av den svenska vården att vi faktiskt kunde använda våra specialistsjuksköterskor eller möjligen en ny nivå av avancerad specialistsjuksköterska för att verkligen kunna ta ett större självständigt medicinskt ansvar. I mycket är vi redan där, men jag tror NP har rätt att självständigt hantera medicinska situationer med diagnossättning och förskrivning av mediciner som jag förstår det. Däremot verkar nurses alltid arbeta på order ell. De få Avancerade Specialistsjuksköterskor som finns i Sverige har använts på ungefär samma sätt. Det är ett intressant tankesätt, men jag tror att mycket av det redan kan lösas i Sverige genom delegation till specialistsjuksköterskor.

Sedan har de en helt annan yrkesroll som heter Physicians assistant. Läkarassistent. Det låter inte så kvalificerat, men verkar vara det. Det handlar om en fyraårig utbildning på masternivå, med en yrkesnivå som kommit till för att lösa "läkarliknande uppgifter" fast med betydligt lägre lön och utan problemet med fee for services, alltså an läkarkår som blir rika på att leverera massa vård. PA:s har en med svenska mått märklig roll i vårdsystemet. De får göra läkares arbetsuppgifter men får bara göra dem på utpekad delegation. Till exempel bemannar de vissa jourmottagningar i primärvården, men med en tydlig definition av vad de får och inte får göra. De arbetar på samma sätt inne på sjukhusen. Dyker det upp ett medicinskt problem utanför delegationen kan de bara skicka patienten vidare eller kontakta en läkare. Ett sätt att beskriva dem är att de är som AT-läkare som är kvar på AT-nivån hela yrkeslivet. Groundhog day för AT-läkare. Jag har svårt att översätta denna till Sverige, och svårt att se behovet. Fast det är klart, i ett system där läkare skulle tjäna 2-3 miljoner om året i Sverige, skulle vi säkert behöva utbilda låglöneläkare med kortare utbildning för att ha råd att bemanna vården...