Kapitel sju. Tre amerikanska stadshus

Det finns något särskilt i den amerikanska arkitekturen och inredningsstilen. En nation som grundades på 1770-talet och som hade inbördeskrig på 1860-talet, lyckades till slut bli det land i världen som byggde världens första skyskrapa på 1880-talet. Det ligger något grandiost i detta faktum. Lite promenader och bussresor runt i fyra städer visar att det verkligen finns något stöddigt som inte bara ville efterapa världens då mäktigaste land England, utan också överglänsa dem byggt i en grandios självbild. Bygger de förenta amerikanerna som de är? 

Jag tänkte på detta när jag promenerade runt lite i Salt Lake City, Seattle och Boston. I Boston, grundad redan 1630, är det tydligast att det finns ett brittiskt arv i arkitekturen. Det är såklart begripligt att det finns hus byggda medan Amerika var en koloni, men det är lite mer udda att detta går att hitta även i senare hus. De andra städerna byggdes mycket senare på 1800-talet, och är därför annorlunda. Det USA bidragit med själva är det tydligt romerska i arkitekturen. Alla som sett huset Vita Huset vet att just vitt, pelare och kupol har huvudrollerna i det huset. Eventuella samband mellan pelare, kupoler och att den amerikanska senaten delvis skapades för att vara en demokratisk-elitistisk avbild av den romerska senaten är garanterat ingen tillfällighet. The founding fathers pratade betydligt mer om en romersk lagom dos av elitism än om grekisk basdemokrati. Delstatsbyggnaden i Salt Lake City såg för övrigt ut som ett Vita huset i miniatyr.

De tre kommunhusen jag såg var intressanta genom sin spretighet. Stadshuset i Portland, Oregon är intressant (som ett Residenset i Vänersborg dopat med Vita huset och med en Posthotelletlösning med kontorshus i mitten) men jag såg det inte alls med egna ögon och avhåller mig därför från betygsättning. Men jag har prövat att betygsätta te tre andra enligt tre viktiga kriterier för ett kommunhus.

Estetik. En bedömning av husets arkitektur. Helt enkelt: Är huset snyggt, coolt, fyllt av genialitet, funktionalitet eller andra goda idéer?

Maffighet. Ett kommunhus får gärna signalera Monumental Viktighet. Det är ändå ett hus för den verkställande makten, och den är Viktig.

Öppenhet, inbjudande känsla. Det är inte bara en maktbyggnad, utan också en byggnad för att vara demokratiskt öppen och inbjudande. Det är ändå en byggnad för stadens parlament som ska vara öppet. Och det är en fördel om ett stadshus är en turistattraktion. 

Betygen räknas i LGR 80-skalan 1-5 och sätts i Stadshus. Som i Stockholms Stadshus. Det enda kommunhus som kommit med i en film av Miyasaki och ett av troligtvis få kommunhus som får 15 poäng totalt. Därför en bra norm att utgå från. 

City Hall i Salt Lake City

City hall i Salt Lake City såg jag bara på avstånd. Jag tänkte inte på kommunhus just då när jag såg det på två kvarters avstånd. Jag tänkte på det som en internatskola eller en katedral. När jag i efterhand ser husets blandning av brittiskt slott och kyrka inser jag att katedral var fel tänkt eftersom tornet är i mitten. Som om någon stuckit Big Bens klocktorn mitt i ett Downtown Abbey-slott. Det verkar vara så att huset som byggdes på 1890-talet, byggdes som en maktdemonstration mot mormonernas huvudkyrka i staden. Om detta skriver Wikipedia. Det är också väldigt intressant att ett stort hus mitt i mormonernas huvudstad byggdes av frimurare. Huset är, erkänner jag, maffigt, och jag ångrar rejält att jag inte promenerade två kvarter för att titta på det vid något tillfälle. Jag såg däremot det gamla kommunhuset som låg mitt emot delstatsbyggnaden. Ett litet gulligt hus med utsikt över hela staden. Idag var det turistbyrå och museum.

Estetik: 3. Det är inte riktigt min stil. Ett City hall som väcker tankar om internatskola, katedral och engelskt slott leder tankarna i fel riktning.

Maffighet: 4 stadshus. Det är pampigt, det medger jag. Men något fattas. 

Öppenhet: 4. Pluspoäng för att det ligger mitt i en park som används för festivaler och annat. (Bland annat har Salt Lake City haft en pridefestival sedan 1974.)

City Hall i Seattle

City hall i Seattle såg jag från andra sidan gatan och reagerade inte som att det var mycket annat än ett generiskt kontorshus från 90-talet eller senare. Men när jag såg flygbilder och interiörbilder såg jag annat. De verkar ha fått till en vattenspegel som överträffar Göteborgs avenyfiasko med hästlängder. Och interiören verkar riktigt genomtänkt och klok. Huset är byggt för att inifrån titta ut mot staden. Vilket krockar med en ganska sluten utsida med mycket solskydd.

Estetik. 3 stadshus. Den stora kontorsbyggnaden får lågt betyg, men linjerna över trappan, vattenspegeln och utseendet från luften höjer betyget.

Maffighet: 3 stadshus. Vad är betygskriterierna? Om Seattles city hall får 2 i betyg, hur ska en då kunna ge lägre än 1 till varenda svensk kommun. Trots att huset krymper mellan de omringande skyskraporna. Ta därför betyget med en viss nypa salt. Det här är amerikanska stadshus som betygsätts.

Öppenhet: 4 stadshus. Det här betyget kommer helt från de bilder jag sett av insidan. Det verkar vara väldigt genomtänkt inuti.

City Hall i Boston

Vad ska jag säga? Jag kom in mot huset från sidan och såg bara de stora, odekorerade betongpelarna. Jag gillar arkitekturstilen brutalism så jag blev självklart fascinerad när jag vandrade in mot huset på kvällen. Efter ett tag insåg jag att det var City Hall och blev än mer exalterad. Ju mer jag tittade på huset, desto mer såg jag hur välgjort det var. Framsidan är lite mer dekorerad och använder överhänget för att skugga solen. Det är så många räta vinklar att det nästan framkallar yrsel att försöka förstå hur skuggorna faller. Lite googlande visar att huset blivit framröstat som en av de största arkitektoniska prestationerna i USA de senaste 200 åren. Av arkitekter och historiker. Jag tar för givet att många av så kallat vanligt folk tycker huset är skitfult. Vilket det någonstans är. Och det är helt okej. Jag gillar det ändå! Lite googlande visade att huset inspirerats av ett betongkloster ritat av Le Corbusier. Ständigt denne man bakom miljonprogram och betong. 

Estetik: 5 stadshus. Det här är brutalism som är genomförd med både kraft och geometrisk elegans. Det är mästerligt, sett till arkitekturen. Jag tänker på hur skuggorna skulle kunna falla en solig dag och skapa ständigt nya mönster. 

Maffighet: 5 stadshus. Muskelarkitektur av yppersta slag. Tankarna går snarare till en idéskiss för ett Högsta Sovjet i någon sovjetisk stad. Notera också att torgets beläggning är röd. Extremt fascinerande att huset faktiskt byggts. I en amerikansk stor stad!
Öppenhet. 4 stadshus. Framsidan får bra betyg med sin breda, ganska inbjudande dörr. När jag gick förbi pågick dessutom förtidsröstning, vilket ger pluspoäng. Men gavlarnas brutala och odekorerade pelare skapar en litenhet inför kraften i huset och signalerar elitism.

Som helhet tre väldigt olika stadshus i tre väldigt olika städer. Det som stack ut mest var såklart Boston, jag hade snarare trott att de skulle ha en sen 1800-talsbyggnad som stack ut på något helt annat sätt. Inte minst med tanke på deras bibliotek. 

Kapitel sex. Walking in Seattle

Efter en lång, trött bussresa kom vi till Seattle på tisdagkvällen, där nästan alla bara dog på hotellrummen efter turen från Portland till Seattle. Själv somnade jag innan åtta på kvällen. Det där med dygnsrytm är komplicerat. Morgonen efter fick vi några timmar i Seattle där jag fick möjlighet att promenera runt och ignorera en ond tå. Det gick åt helvete men det var värt det.

Promenaden i Seattle visade att det var en kontinental större stad av storleken mellan Göteborg och Stockholm. Visst fanns det skyskrapor lite högre än Stockholm (över 200 meter är den högsta), men stadskärnan var betydligt mindre. Däremot var metropolitan area betydligt större, med 3 miljoner invånare. Staden Tacoma låg en bit ifrån men helt utan mellanrum. Trots storleken var Seattles downtown väldigt komprimerat där en promenad på fyra kilometer tog dig från ena till andra sidan. Det var intressant när skyltarna bytte till uptown precis när de höga husen byttes mot mer Sverigehöjd.

Nördmuseum
Ett av målen var Experience Music Project museum, ett museum för "modern popular culture". Jag hade inte tid att gå in på museet, men bara byggnaden var väl värd ett besök. Den är ritad av Frank Gehry som ritat Guggenheimmuseet i Bilbao. Ni vet det som ser ut som om någon har skrynklat ihop gigantiska plåtsjok på taket. EMP center ser ut som om någon vikt ner varm plåt i tre färger över ett hus. Lite som en prinsesstårta fast med lite uppböjda runda kanter här och där. Ett helt underbart hus! Museet är skänkt av Microsoft VD och handlar om populärkultur i allmänhet och nördkultur i synnerhet; TV-spel, sci fi, TV. Ni förstår. En nörds dröm. Bland utställningarna fanns Doctor Who, Nirvana - från punk till världskändisar, Star Trek 50 år och indiespel. En helt egen typ av museum. Underbart. Som ni förstår är det nördarnas paradis.

Space needle - sovjetiskt monument i Seattle
Bredvid det museet låg en väldigt öststatsk byggnad. The Space Needle. Byggd 1962 i vitmålad betong. Den ser väldigt mycket ut som ett sovjetiskt monument till minne av Sputnik. Korgarna som åker vertikalt uppåt såg ut som bultarna på en Dalek från Doctor Who. Också underbart.

Hemlöshet
Hemlösheten var påtaglig i Seattle. Vid promenader genom staden syntes många hemlösa som satt och tiggde. På morgonen kom många av dem ut ur parkeringshus. Bara några hundra meter från hotellet låg ett Stadsmissionen där Tony från Miljöpartiet hade varit och pratat med flera av de hemlösa. Han kom tillbaka med väldigt berörande historier från de hemlösa, och jag ångrar att jag inte gick dit. På biblioteket var hemlösa mer än en tredjedel av besökarna. De satt och sov vid läsborden. Det var också en utställning om hemlösa på biblioteket. Där lärde jag mig nyckeltal som att 40% av de hemlösa var HBTQ-personer. 91 hemlösa hade avlidit under 2015. Flera av dem frös ihjäl. Det stod små tält här och där i regnskydd under bilvägarna. Det var och är alldeles och rakt igenom fruktansvärt.

Några små nedslag 
I Seattle sprang jag också på små skärvor av ovidkommande kunskap som kommer till användning någon gång.

• Twin Peaks spelades in cirka 1,5 timmes bilfärd öster om staden. Ute på landet fanns områden där Trump var populär och som en jag pratade med beskrev som "it doesn't really feel safe to go there". 
• De hade en väldigt fin internationell marknad. Blandade hål i väggen-matställen och ett slags loppmarknadsliknande upplägg som ett slags blandning av halvsunkig loppmarknad och Antikhallarna i Göteborg. Det såldes allt från barnkläder till handmålade kinesiska bläckmålningar. Det fanns också en saluhall där fiskhandlarna stod och showade och kastade fisk till varandra för att jaga kunder. Joe and the juice goes fishmongler. 
• Baseboll- och fotbollsarenorna låg precis bredvid varandra nära centrum, men helt utan parkeringsplatser runt om. Det är oklart hur de löser parkeringarna. Bägge hade stora mekaniska lösningar för att fälla över tak.  
• Seattle har en hyfsad kvartett kända företag. Boeing (märktes väldigt väl eftersom de hade gigantiska fabriker vi passerade), Microsoft, Amazon och Starbucks är alla från Seattle. 
• De har ett väldigt stort bibliotek på elva våningar för en stad som inte är mycket större än Göteborg. Fint utanpå och väldigt betongigt inuti.
• Washington state är en av staterna där marijuana är lagligt för personligt bruk. Det innebar att det fanns butiker som "Herban legends" som sålde till alla som var över 21 år. Enligt en servitris vi pratade med som gillade weed testas all marijuana som säljs. På hotellet fanns det en broschyr med titeln "Marijuana tourism", där 103 ställen relaterade till marijuana var utmärkta.
• Tobaksbolagen har köpt upp jordbruksmark i de delstater som nu ordnar folkomröstningar om att legalisera marijuana för att vara redo att tjäna pengar om det blir legaliserat. 
• Kommunhuset var inget att reagera på från gatan men ser häftigt ut på flygfoto.

Kapitel fem. Providence health care i Portland. Omvårdnad som en varm kram

Oregon is different
Efter en mellanlandning i Seattle tog vi bussen till Portland, Oregon. Oregon ligger mellan Washington och Kalifornien. En stat förknippad med skog, flanellskjortor och en ganska urban västsida där Portland ligger. Portland som stad har drygt 600000 invånare. Hemstad för de inte helt okända företagen Nike och Columbia. Staden är en av flera med väldigt fina broar av järn. Basketlaget Portland Trailblazers spelar här. Känslan i Portland var att det är "hög luftfuktighet", så göteborgare känner sig som hemma. De skogklädda bergen omringade staden. Känslan var att flanellskjortor är ett populärt klädesplagg.

Oregon är en ganska demokratiskt dominerad delstat, i alla fall i de västliga delarna. Östsidan är landsbygd och betydligt mer gammaldags och republikanskt. Det var väldigt tydligt bland dem jag pratade med att de såg stater som Oregon och Washington state som små skärvor av civilisation i ett barbariskt land. Eftersom jag just läser boken "Friare kan ingen vara" av Göran Rosenberg, är jag inne i tankarna med den obegriplighet som tvåkammarsystem är. För en svensk är det svårt att bejaka ett system som bygger på att skapa tröghet för att fatta beslut och genomföra beslut.

Providence Health care - otroligt trevliga katoliker
Vi träffade Providence health care, en katolsk non profitorganisation som bedriver både sjukvård, viss äldrevård och skolor i Oregon, Washington, Kalifornien och Alaska. Deras bakgrund, om jag förstod det rätt, var katolska nunnor som bedrev skolor. Provicence var väldigt stora. De har 50 sjukhus och 120000 anställda och omsätter totalt 23 miljarder dollar, alltså över 200 miljarder kronor. Nu ingår även någon form av utbildningssatsningar i den summan, men de är nästan lika stora som ett halvt Sverige.

Första kvällen hade vi ett mingel med representanter för Portlanddelen av Provicence health care och några politiker. De var, det finns inget annat uttryck, jättegulliga. På minglet var det också med en delstatssenator och en ledamot i (uppfattade jag) delstatens representanthus. Jag hamnade i ett samtal med en samordnare för "Mental health". Mitt i en kakafonisk ljudmiljö hann vi prata en hel del om många saker. Vi pratade lite om basket, om amerikansk politik, om att "almost everybody in Portland" jagar. Men vi hann också prata om deras arbete med mental hälsa och psykiatri. Det var aningen svårt att få grepp om det eftersom jag inte förstår hur sjukhussystemet och primärvårdssystemet fungerar. Men jag fick kläm på att de har psykiatri på primärvårdsnivå men det var svårt att få kläm på om den bemannades av psykiatriker eller psykologer.

Vi jämförde också hälso- och sjukvårdssystem. Han var väldigt nyfiken på vårt system. I motsats till de aningen självgoda Intermountain som bara levde inom sitt eget välfungerande system, så pratade de om helheten istället för om sina egna sjukhus. Det förstärktes också av att de hade med politiker från delstatsnivån på minglet.

Det var en formulering som återkom hela tiden. "Oregon is different". Den dök upp i samtalet när den demokratiska delstatssenatorn kommenterade det hat som kännetecknade Trumps kampanj just nu. Hon gjorde till och med jämförelsen med Tyskland 1932. Han jag pratade med sade det också, inte minst eftersom Oregon hade bejakat Obamacare fullt ut och faktiskt önskade en lösning för hela befolkningen där alla hade sjukvårdsförsäkring eller med offentlig finansiering. Misstron mot staten var inte alls lika utbredd.

En annan sak där de var helt annorlunda än Intermountain var att de arbetade med berättelser som pedagogisk metod. Nästan alla föreläsare använde patientberättelser för att förtydliga och förstärka vad de pratade om. Intressant och nog inte slumpmässig skillnad.

Med rötter i snälla nunnor med omvårdnad som grundtanke
Provicence health care har ett kors i sin logotyp. De är en katolsk non profit-organisation. För bara några år sedan hade de också slagits samman med en annan katolsk sjukvårdsorganisation och därför blivit väldigt stora. När vi träffade dem under hela dagen var de väldigt varma och välkomnande. Chefer för delar av vården i hela Portlandområdet var informella på nivån med en mindre hjälporganisation. Deras rötter i nunnor som arbetade med välgörenhet kändes. Det var som att välkomnas som en kram, även om det aldrig kramades.

Men gullighetsfaktorn ökade ännu mer. På borden i konferensrummet låg det också piprensare i flera glada färger. Vi trodde att vi skulle ha någon teambuilding-övning. Men istället var de för pyssel. Det innebar att under det att föreläsare höll på så satt höga chefer och politiker, män som kvinnor, och pysslade och gjorde armband, blommor, älgar och andra färgglada pyssel. Den idén tar jag med mig in i framtiden. De kommenterade den med att den får de som sitter i rummet att vara tystare. Det blir mer introvert pysslande och mindre viskande i grannens öra.

Know Me, Care for me, Ease my way!
Deras grundidé sade väldigt mycket om deras grundsyn. Det kändes ännu mer som att det här fanns en värdegrund byggd på empati och omvårdnad.

"As people of Providence, we reveal God's love for all, especieally the poor and the vulnerable, through our compassionate service."

Deras vision var "Simplify health for everyone" och de hade en mening de ständigt återkom till när de berättade. Know Me, Care for me, Ease my way!

Gud till trots (jag är ju ändå ateist), det är i deras värdegrund jag verkligen tycker om dem. De hade en värdegrund som speglade hur de var när vi pratade med dem. Know me visade att de utgår från vårdmötet med en människa, att de tänker personcentrerat. Att ett vårdmöte börjar med att lära känna personen och låta hen prata klart. Det är en individ som vårdpersonal ska nå fram till snarare än en söndrig kropp som ska lagas. Deras föreläsare återkom de också väldigt mycket till patientberättelser. Individuella exempel fördes fram som exempel på hur vårdkedjor förändrats till att fungera bättre. Flera av föreläsarna hade exempel där de återkom någon del av formuleringen "Know me, Care for me, Ease my way" som exempel på vad de berättade. Det kändes som att de i sitt utvecklingsarbete ständigt återkom till den frågan för att leda sitt förändringsarbete.

Förutom självklarheter som evidensbaserad vård och annat hade de tre ställen där de stack ut jämfört med Intermountain.

- Alla dörrar ska vara öppna för patienterna. De har gått fel för att vi har informerat dåligt.
- Ersättningssystem ska stötta integrerad vård. Deras "Health plan"; alltså deras föräkringslösning, ska arbeta så.
- Skapa hälsosamma grannskap tillsammans. I samarbete med kommuner och organisationer.

Oregon is different, men ändå samma
Samverkan är såklart viktigt även i den amerikanska hälso- och sjukvården. Det var med några politiker från delstatsnivån i Oregon. En demokratisk senator och en från representanthuset och även en rådgivare till guvernören (Guvernören är kvinna och demokrat). De pratade om något som kallades Coordinated care organisations. Det var ett projekt för samverkan mellan sjukvården och socialtjänsten. De hade en sorglig formulering som jämförde USA med Sverige. "Vi lägger dubbelt så mycket på sjukvård och hälften så mycket på socialtjänst." Sådant som äldreomsorg och hemtjänst eller hemsjukvård är sorgligt underutvecklat och i stor utsträckning är ansvaret skjutet till individerna. Syftet med det projektet var att arbeta mer med förebyggande hälsa. Jag förstod inte om projektet var specifikt med Providence eller om det handlade om alla sjukvårdsorganisationer i Oregon.

De berättade också att Oregon hade från delstatsnivån att utöka Medicaid (för fattiga) till fler. Det stämmer med det jag lärt mig om att demokratiskt styrda delstater har gått längre för att närma sig att faktiskt få hela befolkningen in i deras sjukvårdsförsäkringar. Efter Obamacare hade de lyckats minska sina oförsäkrade från 15 till 5%. Även här var de tydliga med att Oregon var annorlunda och hade nått en av de högsta nivåerna i USA. En helt bisarr siffra var att deras läkemedelskostnader hade ökat med cirka 30% på ett år. Läkemedelsbolagen beskrevs som giriga och på gränsen till onda, med bara sina vinster för ögonen. Eller som en av politikerna beskrev det:

"Our pharmaceutical industry is, not as bad as the Mafia, but almost."

Det märktes också när jag tittade på TV. På TV dök det med jämna mellanrum upp reklam för läkemedel. Patienterna ska alltså gå till sina läkare och tjata sig till dyrare läkemedel. De ord som sades om läkarna ska jag knappt nämna. En av dem jag pratade med beskrev hur de bjöds på dyra middagar och konferenser av läkemedelsföretagen om de kunde bevisa att de skrev ut ett särskilt läkemedel.

Några små nedslag i konkret arbete
Hur kan en traumatiserad människa reagera i en vårdsituation? De berättade väldigt intressant om att utveckla en traumakunnig kultur för att undvika att personen reagerar negativt. Ett exempel var att en person fick panik när en läkare satte sig mellan hen och dörren. Ett annat exempel var hur kränkande och potentiellt traumatiserande, det kan vara för en person med PTSD att behöva klä av sig naken och ta på sjukhuskläder som patient på en akutmottagning (vilket görs av säkerhetsskäl). Deras begrepp var "Trauma informed care" och deras egen tolkning av det kallades "The Sanctuary model". Jag kände om den här modellen att den förkroppsligade deras "know me", där deras personcentrerade vård (som de inte använde som exempel) märktes tydligt.

De hade genomfört ett projekt som hade med både mental health och akutmottagningarna. De upptäckte att många av deras mångbesökare på akuten var hemlösa. Då genomförde de en studie av hur mycket vård 50 hemlösa med totalt 2232 besök på akuten under ett år. Projektet visade att själva bristen på ett hem var en avgörande faktor för deras sjukdomar och att de ofta sökte sig till akuten för att få en säng. Därmed var det självklart att det krävdes samarbete med (den underutvecklade) socialtjänsten för att komma tillrätta med vad som skapade deras sjukdom. Det påminner lite om det som pågår för psykospatienter i Göteborg, där försörjning och sysselsättning har satts upp som viktiga mål i deras arbete med värdebaserad vård.

De hade faktiskt en algoritm som försökte förutse akutbesök. Jag var osäker på den arbetade på individ- eller strukturnivå. Bägge är intressanta. Det är viktigt att kunna förutse sjuklighet på en person men också att utifrån strukturella faktorer i befolkningen förutse behovet av sjukvård av en viss sort de kommande åren. Deras huvudslutsats var, oavsett, att housing, alltså att ha ett boende, var den faktor som mest förutsåg kommande behov av akutsjukvård.

I deras datasystem finns det en möjlighet att få varningar om någon till exempel vill förskriva opiater till någon som haft problem med opiater. Ett annat exempel gällde en psykiatripatient som ofta kom till akuten med sin mamma. Mamman lade sig i samtalet, lät inte dottern prata och hade inte dotterns bästa för ögonen. Då gjorde de en notering om detta i journalen som kom upp. De kunde också få en varning skickad från akut till vårdcentralerna i realtid eller som vecko- eller månadsrapport, om deras patienter kom till akuten. Det kunde sedan användas i dialogen med vårdcentralerna om vad de gör fel.

De verkade jobba mycket med care managers, alltså sjuksköterskor (oftast) som har regelbunden kontakt med patienter för att hjälpa dem (Lead my way) och även screena för att se om de är på väg att bli sjuka. Det gick inte att få en uppfattning om det är vanligare än i Sverige.

De är något på spåren om 24-7-vård i primärvården
Eftersom jag själv läst på en hel del om 24-7-vård i primärvården tog jag mig an nästa del av föreläsandet med stort intresse. Det var en både proffsig och rolig föreläsare med för mycket tid. Han inledde med en dråplig historia om hur han (allmänläkare) och hans fru (kirurg) fick panik när sonen visade sig kanske ha öroninflammation. Det slutade med att de tog sonen till mammans sjukhus och fick en specialist att lämna operationssalen för att titta på sonens öra. Han fick medicin och var frisk på eftermiddagen. Han skrattade åt det hela eftersom de borde vetat var de skulle bli av. Han ville förtydliga att vi vet för lite om var vi ska bli av. Samma problem som vi, men med ett stort undantag. Han var allmänläkare, den som i Sverige skulle tittat på en öroninflammation. Udda, minst sagt. Men nu tillbaka till primärvård 24-7.

Deras vision är att det ska vara väldigt enkelt för patienten att veta var hen ska bli av när hen behöver vård. Därför har de försökt skapa ett system som är lätt att förstå och erbjuder guidning till patienterna så att de vet var de ska bli av. Formuleringen "lead my way" och att patienter ska bemötas som att de gått till rätt vårdnivå, genomsyrar tankarna. Utifrån detta har de skapat en nivå som jag förstod som ännu visionär, men på väg mot ett genomförande.

Samtidigt handlar den här 24-7-vården om att hålla patienter borta från den betydligt dyrare (och farligare) akuten.

1. SmartExam. Smartexam är deras ingång på nätet. Skillnaden mot hemsidan 1177 Sjukvårdsrådgivningen  är väl att denna är deras egna, så när du kommer till ett läge att du ska söka dig till en vårdmottagningar, kan de rakt av hänvisa dig till rätt sjukhus eller vårdcentral, inte till en sida med 200 vårdcentraler eller 25 jourmottagningar. Sammanhållet skapar tydlighet.

På sikt har de en idé om att utveckla ett beslutsträd både via dator och telefon (där du pratar med en dator). Enligt ett företag skulle 99% av alla samtal att kunna klaras av via dator genom att välstrukturerat beslutsträd. Patienten beskriver sina symptom och guidas vidare för att få veta vilken vårdnivå de ska söka sig till.

2. Express care virtual. Detta är möjligheten att via Skype eller Facetime prata med en nurse practitioner från morgonen till midnatt. Eftersom vi är i USA kostar detta självklart en liten summa pengar men inte så mycket som annat. (Ett hembesök av en läkare kostar t.ex. 200 dollar, och det var oklart om det ingick i sjukförsäkringen). Jag uppfattade att det Här börjar det skilja sig åt mot Sverige. En stor skillnad är återigen att det här handlar om en nurse practitioner som kan fatta självständiga medicinska beslut och skriva ut medicin. Det innebär att vissa sjukdomar som kan diagnossättas utan prover eller lyssnande på hjärta eller annat, kan diagnostiseras och läkemedel skrivas ut inom deras delegation.

3. Express Care clinic. Express care clinic motsvara något som inte finns i Sverige. De är öppna från förmiddag till tidig kväll. De skulle kunna jämföras med en liten vårdcentral. Jag uppfattade. Det som att de var bemannade antingen av nurse practitioners eller Physicians assistant. Rent medicinskt har de en definition av vad de får göra till "minor injuries". Men han nämnde sådant som såromläggning och sy några stygn. Min uppfattning är att de är någonstans mellan distriktssköterskemottagning och jourmottagning.

4. Urgent care clinic. Den här vårdnivån motsvarar nog ungefär det som en vårdnivå som motsvarar en utbyggd primärvårdsjour med röntgen och labb. Här är det allmänläkare som bemannar. De ska också klara av att hantera "serious diseases and injuries". Det kan tyckas dramatiskt, men det är samma krav som de pekar ut ska gälla för deras primärvårdsnivå. De ska kunna klara hjärtstillestånd och liknande. De har, vilket är väldigt klokt, flytta dessa närmare akuten. Ofta ligger de i lokal med annan specialistsjukvård.

Det finns andra delar med 24-7-tillgänglighet för speciella patientgrupper. Till exempel har de ett system med "Elder at home", men det kändes inte bättre eller klokare än våra kommunsjuksköterskor och hemsjukvård kombinerat med till exempel hemsjukvårdsläkare eller andra mobila team.

I Västra Götalandsregionen har vi slarvat med 24-7-tankarna för primärvården under flera år. Sjukvårdsrådgivningen är ett eget problem, där de har drunknat under den ökade inströmningen av samtal. Det har funnits konkreta förslag för hur jourlösningar i primärvården har kunnat göras tydligare än hittills, men den olitiska viljan har inte funnits. Både en halvcentraliserad (Hälso- och sjukvårdsnämnderna får tydligt ansvar för kvällar, nätter och helger) eller en decentraliserad lösning (Vårdcentralerna ska samarbeta om jourmottagningar i närheten av akutmottagningar.

Värdebaserad vård - framtiden
Slutpasset handlade om värdebaserad vård av deras kvalitetschef. Här blev det ännu klarare att Providence är nästan så bra det går att hitta i USA. De är till exempel på väg in i ett enormt skifte från prestationsersättningar till att betala i klumpsummor, allt för att minska deras stora problem med överbehandling. De har det modesta kliniska målet att vara bäst i landet 2025. Hon som pratade för oss hade faktiskt arbetat åt den hyllade sjukvårdsorganisationen Kaiser Permanente, som hon beskrev som rätt bra, men att de hade tappat sitt försprång mot andra som de hade för några år sedan.

Utifrån deras grundidé med "Know me, Care for me, Ease my way" har de försökt ändra på sitt fokus byggt på att sjukvården varit nästan respektlös mot vad människor vill ha. Människor önskar sig bättre hälsa men vi ger dem hälso- och sjukvård.

Mycket liknade sådant vi hade hört på Intermountain. De bara använde betydligt färre powerpointbilder och pratade inte lika mycket om struktur. Det betyder inte att de inte använde struktur.

Slutkläm och vad jag själv skulle välja
Och, eftersom vi lyssnat på en massa andra. Jag tror inte att Providence var några slarvmajor som inte visste vad de höll på med. Det hade varit intressant att få se jämförelser på vissa kvalitetsdata för Intermountain och Providence. Men i brist på det känner jag att jag litar på det när de vi träffade som har helhetssyn. Och de sade att Intermountain och Providence är väldigt långt framme på att motverka det amerikanska systemets avigsidor. Med det sagt skulle jag eller en släkting helst vilja bli vårdad på Providence.

Kapitel fyra. Hierarkiska yrkesroller i amerikansk sjukvård

Jag hade en väldigt tydlig bild av att det amerikanska sjukvårdssystemet är ännu mer hierarkiskt än det svenska. Läkarna är noden för allt som händer, när det gäller utveckling och när det gäller medicinskt ansvar. De är också väldigt välbeställda. Genomsnittslönen för en kirurg eller ortoped är 400000 dollar, alltså nästan 4 miljoner. Barnläkare har "bara" 200000 dollar i genomsnittslön. Hisnande summor, även om de ska lägga undan pengar för att finansiera barnens sjukvårdsutbildning. Ett år på Harvard Business school verkar ju kosta sådär en miljon eller så, och en servitris vi pratade med som pluggade i Seattle betalade "bara" 25000 dollar om året i avgift för sin logopedutbildning i tre år. Det är hisnande summor i ett helt annat system där individen är allt och det statliga ansvaret är litet.

Men först ett väldigt bra exempel om att motarbeta hierarkier i hälso- och sjukvården. Både på Intermountain och Providence arbetar de i patientsäkerhetsarbetet med så kallade safety huddles. Jag vet att detta görs även på vissa svenska sjukhus. Varje morgon innan arbetet börjar träffas personalen stående i ring framför en whiteboardtavla och gör en systematisk genomgång av patientsäkerhetsarbete och kvalitetsfrågor. De börjar alltid med "safety stories" där vem som helst får berätta om en säkerhetsindicent som hänt på senaste tiden. Ibland kan det vara tillbud, men ofta är det bara saker som kunde gått fel. Sedan är det också tydligt sagt (i alla fall teorin) att vem som helst ska kunna räcka upp handen och säga "Men vänta här. Något känns fel." Jag säger inte att de är o-hierarkiska, tvärtom, men med metoder för att bryta kategorierna och ge röst åt de som för ofta är tysta i beslutsfattandet kan vi nå en högre kvalitet och klokare beslutsfattande.

Jag pratade med en läkare om hur man utbildar sig till läkare. Om jag förstod rätt handlar det om att de först läser på college till en bachelors degree i valfritt ämne, men den måste innehålla en grundnivå i matematik, biologi, fysik och biokemi. Men det verkar faktiskt vara så att du kan ha vilken examen som helst, bara du har läst tillräckligt av de ämnena. Sedan söker man Medschool på universitetsnivå och pluggar i fem år. Efter dessa år praktiserar man i tre till fem år (för kirurger) innan de blir legitimerad läkare med en specialisering. Så förstår jag systemet i alla fall.

Läkarfixeringen visar sig i förlossningsvården. Det är nurses som genomför själva förlossningen, men de har inte ett självständigt medicinskt ansvar utan det måste finnas en läkare i rummet vid födseln. Midwifes finns tydligen, men de verkar inte vara specialistsjuksköterskor i form av nurse practitioners.

Det var mycket berättelser om hur viktiga nurse practitioners är i den amerikanska sjukvården. De beskrivs som att de har väldigt stort medicinskt ansvar och att de "makes about 60% of the doctors". NP är, uppfattar jag, en masterutbildning på två år för sjuksköterskor som redan har sin college degree på tre år. Översatt till Sverige skulle det vara som att våra specialistsjuksköterskor tog en mer akademisk masterexamen på ytterligare 1,5 år efter sin specialistexamen. Och samtidigt liknar de väldigt mycket våra specialistsjuksköterskor fast med större ansvar och högre lön.

Det vore en väldigt intressant utveckling av den svenska vården att vi faktiskt kunde använda våra specialistsjuksköterskor eller möjligen en ny nivå av avancerad specialistsjuksköterska för att verkligen kunna ta ett större självständigt medicinskt ansvar. I mycket är vi redan där, men jag tror NP har rätt att självständigt hantera medicinska situationer med diagnossättning och förskrivning av mediciner som jag förstår det. Däremot verkar nurses alltid arbeta på order ell. De få Avancerade Specialistsjuksköterskor som finns i Sverige har använts på ungefär samma sätt. Det är ett intressant tankesätt, men jag tror att mycket av det redan kan lösas i Sverige genom delegation till specialistsjuksköterskor.

Sedan har de en helt annan yrkesroll som heter Physicians assistant. Läkarassistent. Det låter inte så kvalificerat, men verkar vara det. Det handlar om en fyraårig utbildning på masternivå, med en yrkesnivå som kommit till för att lösa "läkarliknande uppgifter" fast med betydligt lägre lön och utan problemet med fee for services, alltså an läkarkår som blir rika på att leverera massa vård. PA:s har en med svenska mått märklig roll i vårdsystemet. De får göra läkares arbetsuppgifter men får bara göra dem på utpekad delegation. Till exempel bemannar de vissa jourmottagningar i primärvården, men med en tydlig definition av vad de får och inte får göra. De arbetar på samma sätt inne på sjukhusen. Dyker det upp ett medicinskt problem utanför delegationen kan de bara skicka patienten vidare eller kontakta en läkare. Ett sätt att beskriva dem är att de är som AT-läkare som är kvar på AT-nivån hela yrkeslivet. Groundhog day för AT-läkare. Jag har svårt att översätta denna till Sverige, och svårt att se behovet. Fast det är klart, i ett system där läkare skulle tjäna 2-3 miljoner om året i Sverige, skulle vi säkert behöva utbilda låglöneläkare med kortare utbildning för att ha råd att bemanna vården...

Kapitel tre. Intermountain Health Care - best of a bad lot?

Besöket i Salt Lake City var för att besöka Intermountain health care. Det är en icke vinstdrivande organisation som bedriver hälso- och sjukvård företrädesvis i Utah och angränsande delstater. I Utah fanns det ytterligare två stora vårdgivare, om jag förstod rätt. Mycket kraft under de två dagarna gick åt till att försöka få kläm på det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet. Det är svårt att fånga tankarna om ett studiebesök i ett system som är så annorlunda som det amerikanska. Bokstavskombinationer och ord som Medicaid, Medicare, ACA och Obamacare flög genom rummet till gradvis googlehjälpt ökande förståelse.

Orsaken till besöket är att IMHC är världsledande på väldefinierade vårdprocesser och top of the art på kunskapsstöd, kvalitetsarbete och elektroniska vårdjournaler. Det finns enormt mycket att lära av, tänka på och också en del som skaver. Hårt.

Utah är en väldigt annorlunda delstat
Först lite om kontexten, så som jag har förstått den. Intermountain health care är en icke vinstdrivande sjukvårdsorganisation som bedriver hälso- och sjukvård för 750000 (av 2,2 miljoner) försäkrade patienter i Utah och omgivande stater. Till det kommer, som jag förstår, privatbetalande patienter eller patienter från andra försäkringsbolag eller sjukvårdsorganisationer och välgörenhetspatienter. De omsätter nämligen ungefär lika mycket som Västra Götalandsregionen fast med hälften så många patienter. De har ett eget sjukförsäkringsbolag som hanterar deras patienter. De erbjuder också vård på välgörenhetsbasis för oförsäkrade patienter, på en nivå som motsvarar 3-8% av kostnaderna. Där anar jag att de sticker ut jämfört med privata sjukhus.

Så som USA:s sjukvårdssystem fungerar med mycket besöksersättning som verkar kostnadsdrivande, är nog IMHC så bra som det går att hitta. Dels för att de inte är vinstdrivande och dels för att de jobbar aktivt för att komma bort från att betala ut pengar per åtgärd till läkare som gör operationer och annat. Utah är en av de delstater som har bäst hälsa och de har lägst sjukvårdskostnad per capita av alla delstater. De ligger faktiskt på samma kostnadsnivå som Sverige (fast med 13% av befolkningen oförsäkrade). Nu kan det sägas att Utah är en rätt välbeställd delstat. Andelen afroamerikaner (traditionellt utsatt grupp) är väldigt låg, det finns däremot 13% "latinos". Rökning och alkoholkonsumtionen är lägst i hela USA. Befolkningen är också väldigt, väldigt ung, med en medianålder på sanslöst låga 29 år. Mormonernas religion stipulerar ju ett hälsosamt leverne och ymnigt barnafödande. Självklart spelar detta roll.

Cream of the crap eller cream of the crop?
En av föreläsarna fick oss att skratta åt jämförelser. Brent James är läkare, och är deras typ kvalitetschef och internationellt erkänd guru för kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvård. Uttrycket cream of the crop ställdes mot uttrycket cream of the crap. Det är lätt att vara bra om en jämför sig med sådana som är dåliga. Han använde det för att peka på att de aldrig får bli loja och nöjda bara för att de ligger högt i olika listor. Jag tror ju inte på den idén, eftersom jag har en mer positiv syn på människors vilja till förbättring. Men jag kan konstatera att de är bra på utveckling.

Det framträdde en oenighet bland föreläsarna. En av föreläsarna var själv kritisk mot Obamacares effekt med aktiv selektion av sjuka individer med stora vårdbehov. Det sågs som steg på vägen mot ett underfinansierat sjukvårdssystem. Han ansåg visserligen att det är statens underfinansiering som är ett problem, men ändå inte. Han drog däremot inte slutsatsen att ett sammanhållet statligt system var att föredra. Han hade en underbyggd poäng, där han sade att sjukhus i länder med samlade system inom stat eller landsting tappar tempot att vilja förbättra sig och istället ägnar sin energi åt att äska mer pengar av politikerna. Han såg inte bara konkurrenssituationen på individ- eller kliniknivå (tävlingsinriktade läkare vill vara bättre än andra) utan även på systemnivå. Ett litet skratt av igenkännande gick genom rummet när vi tänkte på våra sjukhusdirektörer.

Att göra rätt saker. Överallt
Det som utmärkte IMHC var att de hade extremt stor koll på vad de gör och varför. Grunden i detta bygger på det viktiga att de har definierat sina huvudprocesser. Jag minns inte siffran nu, men tror att det handlade om 114 stycken eller något sånt. Inom dessa processer har de definierade standard baselines, eller standardvårdplaner. Hur ska vården bedrivas för att nå goda resultat som skapar värde för patienten på ett kostnadseffektivt sätt.

Själva grundtanken bygger på djup kunskap om den mänskliga hjärnan. Om en läkare ska bemöta varje patient som helt unik kommer det oftare att göras misstag. För att hjälpa vårdpersonalen har de därför skapat datoriserade beslutsstöd för standardvårdprocesserna. Deras mål är att 80% av patienterna ska bedömas och behandlas inom standardvårdplanen, men allt eftersom kunskapen ökar vill de höja den siffran. Det innebär inte att alla 80% av dessa patienter får exakt samma behandling eller ordinationer, utan bara att de bemöts och behandlas utifrån evidensbaserad vård. Om besluten att analysera varje patient som helt unik görs i patientmötet ökar risken för felbeslut. När de skulle skapa sitt IT-system, var beslutsstöd för sjukvårdspersonalen den viktigaste biten. Andra journalsystem beskrevs som "bra på att skicka räkningar".

Och om överallt. Det finns inget fritt valt arbete för de enskilda sjukhusen i deras system. De har också ansvar för primärvården. Det märktes att de kan jobba med en mer medveten styrning med att flytta saker ut till primärvården. Jag blir avundsjuk.

Järnkoll på vad saker kostar och varför
De har också en imponerande koll på vad allt de gör kostar. De verkar snabbt kunna ta fram analyserade mått på både kvalitet och kostnad för olika delar av vården. Vad kostar en knäoperation på de olika sjukhusen? Hur många barn dör i SEPSIS-infektioner? Det kan tyckas kameralt och lite tråkigt att tänka pengar, men enligt mig är det viktigt att veta. Om ett sjukhus har patienterna liggande flera dagar extra på sjukhus efter en operation eller högre medelkostnad för en operation betyder det något. Har de högre kvalitet? Om inte är det viktigt att veta varför de har högre kostnad. Deras totalkoll vore en dröm för Västra Götalandsregionen som gör försök att få kläm på KPP, Kostnad Per Patient.

Rätt styrning med ordning och reda
En tredje sak som verkligen stack ut var deras tydliga styrning. Jag är medveten om att Powerpoint-presentationer inte är verkligt genomförd styrning, men för fasen! En organisation får inte världsrykte utan anledning. I deras stora organisation hade alla deras processer en central nivå och en lokal nivå som en spegelorganisation. För kvalitetsutveckling, patientsäkerhet, varje enskild process, överallt hade de en central organisation av arbetsgrupper, och en lokal. Återigen - bra organisation betyder inte bra implementering - men sannolikheten ökar rejält. Och som jag skrev tidigare, vi har en organisation som mäter och väger och lägger in rätt beteende i datasystem. Det är väldigt goda förutsättningar för implementering.

Jag ser deras styrning som en blandning av klassisk byråkratisk styrning och nätverksstyrning med KUNSKAP som den drivande faktorn. Och jag tror att det är den enda styrning som verkligen kan fungera i en komplex organisation.

Tydlig värdegrund - bästa möjliga hälsa som ett mål
En annan bra förutsättning för implementering är att det finns en värdegrund som kännetecknar hela organisationen. Där uppfattar jag att IMHC är väldigt tydliga. För några år sedan hade de bytt sitt grundläggande mål från att göra människor friska till att hjälpa dem att leva ett liv i bästa möjliga hälsa. Det beskrevs att det innebar ett skifte i deras arbete. En formulering som flera av föreläsarna pratade om var metaforen "moving upstream". Alltså en riktning mot att undvika att hälsa faktiskt blir till ohälsa. Det är en rejäl kluring i ett sjukvårdssystem där läkare får betalt för varje sak de gör, även om de arbetar inne på ett sjukhus. "We are really good at creating visits" sade en annan föreläsare om den amerikanska sjukvården. En av sakerna IMHV gör är att betydligt mer pengar går till primärvården. I USA har de människor som har sjukförsäkring regelbunden kontakt med sin allmänläkare. Men på många sätt känns det ändå som att Sverige är längre fram i genomförande av dessa frågor, med ökat fokus på hembesök och aktiv uppföljning av mest sjuka äldre.

Bra i ett brutet system
Men IHMC är också ett exempel på att USA:s hälso- och sjukvårdssystem är helt brutet på många sätt. Det är brutet eftersom systemet bygger på att sjukhus och läkare betalas av försäkringsbolagen för vad de gör. Och sjukförsäkringarna bygger på nivåer precis som kattförsäkring. Betala mer och få bara 10% självrisk eller betala mindre och få 40% självrisk. Det är mycket pengar om du ska ligga på sjukhus några dagar eller få ett dyrt läkemedel.

Fee for service verkar också vara grundbulten även för läkarna inne på sjukhusen, och då förstår de flesta att det görs knäoperationer om en läkare eller ett sjukhus tjänar mer på det än på sjukgymnastik. På totalen är USA världens dyraste hälso- och sjukvårdssystem, och då är ändå 9% av befolkningen helt oförsäkrade. Spädbarnsdödligheten hos fattiga och afroamerikaner är på nivå med utvecklingsländer. Siffran har minskat efter Obamacare (Affordable health care act), men systemet är fortfarande brutet. Det går inte att ha ett system där den vita medelklassen har sjukvård i världsklass men fattiga afroamerikaner har hälsa och sjukvård som ett fattigt land.

Vi fick veta att läkemedel kostar 18% av de totala sjukvårdskostnaderna i USA. Det hade dessutom ökat kraftigt. Både på Intermountain och på nästa ställe Providence talade de om läkemedelsföretagen som giriga på gränsen till ondska. En snabb kalkyl visade att Sverige skulle ha haft en hälso- och sjukvård som var 10% dyrare om vi haft deras kostnad för läkemedel.

Selektiva system fungerar inte
Precis när vi är i USA är det en diskussion om att Obamacare blivit 25% dyrare för privatförsäkrade patienter. Förklaringen är att de unga och friska inte går med i systemet. Istället betalar de böter till staten. Och utan solidarisk finansiering är det självklart att systemet blir dyrare för de som är i systemet. Det förvärras av en bra sak, nämligen att Obamacare gör att försäkringsbolagen inte får säga nej till att försäkra någon även om de har en allvarlig sjukdom. Det blir alltså en överrepresentation av sjuka och en underrepresentation av friska. Till det kommer självklart de allra fattigaste, för vilka sjukförsäkring inte är aktuellt, trots att det finns det system som heter Medicaid för de som är under en fattigdomsgräns, och Medicare för de som är 65 år eller äldre eller funktionshindrade.

Systemet är också brutet eftersom alla inte är en del av det. Försäkringssystem för högriskpatienter blir alltid dyra, och hälso- och sjukvårdssystem som belönar den som gör mycket behandlingar blir också dyra. Obamacare är bra eftersom det har öppnat för de som är sjuka att få lägre premier och komma in i systemet. Effekten har blivit att de som har privata sjukförsäkringar som de betalar själva kommer att nästa år få höjningar av sina premier med över 20%. Orsaken är att Obamacare inte ger försäkringsbolagen rätt att säga nej till personer som lider av sjukdom och att det finns en gräns för hur höga premierna får vara för de som är äldre och oftare sjuka. Systemfelet ligger självklart i att systemet inte är generellt. Om alla var med skulle också de unga och friska vara med och finansiera systemet så att dagens underfinansiering skulle försvinna. Lappa och laga-system med orättvisa sjukförsäkringar är definitionsmässigt icke-solidariska. Att sedan IMHC lägger cirka 5% av sina utgifter på att behandla oförsäkrade patienter är en annan fråga. Det är fint, men det borde inte behövas.

Kapitel två. Salt Lake City - en stad som är sin religion

Efter 18 timmars restid anlände vi slutligen till Salt Lake City i Utah på onsdagskvällen lokal tid. Sen kväll här, dags att gå upp i Sverige. Jetlagvarningarna var tydliga men överskattade. Hittills.

Salt Lake City är en väldigt speciell stad. Förstås. Det var här mormonerna bosatte sig och grundade  sin stad på 1850-talet. Typ allt är mormonskt här, i alla fall tror jag det. Innan jag åkte hit visste jag inte jättemycket om staden. Jag kände väl till basketlegenderna John Stockton och Karl "The Mailman" Malone från the original Dream Team 1992. 2002 var det vinter-OS i staden, där Per Elofsson blev knäckt av en dopad Johan Mühlegg och aldrig blev sig själv igen. Sen vet jag ju att presidentvalet 2016 är extra intressant i Utah eftersom det finns en konservativ utmanare (som är mormon) som riskerar att skrälla och ta de få elektorsrösterna i Utah från Trump.

Anledningen till att vi är i Salt Lake City är att Intermountain Health Care ligger här, en icke vinstdrivande organisation som anses vara (och är) världsledande i att arbeta med väldefinierade medicinska processer som skapar värde, och ligger långt framme i både mätande, IT-system. De vet - tämligen exakt - vad de håller på med. Jag återkommer i nästa kapitel. Men nu till mormonerna.

Vad visste jag om mormoner innan jag åkte hit? Såklart Bröderna Herrey och unga män som ser ut som just mormoner med vita skjortor och slipsar och som reser till andra länder. The Mormon Utseende, liksom. Jag lovar att jag ibland tänker "Han ser ut som en mormon" om vissa män. Jag visste också att mormonsk religion är "lite speciell", att sångaren i The Killers är mormon och att han hade en intressant debatt med Richard Dawkins i Skavlan  och att Mitt Romney är mormon.

Men det där med Mormons bok. Det hade jag koll på innan, för att den är så. Speciell. Mormoner är en frikyrka som har en lite egen tolkning av kristendomen. Minst sagt. Jag ska inte skriva långa utlägg om Mormons bok, tron på guldtavlor, änglar, egyptiska pergament och judiska stammar som utvandrade till Sydamerika på 600-talet. Före Kristus. Det mest intressanta är kanske att historiska mormoner sägs ha trott på Kristus innan han var född. Jag har något minne av att Romney fick en fråga om han trodde på det där och snurrade in sig ordentligt. Jag kan säga att jag ser vissa källkritiska ifrågasättanden mot det där. Å andra sidan handlar religion bara om bra berättelser och inte om sanning. Whatever makes Mormoner happy, liksom. Det finns faktiskt 15 miljoner mormoner i världen. Förutom USA finns det också många mormoner på Samoa (70% mormoner) och några länder i närheten där. I Salt Lake city är det, enligt en guide, 30% mormoner, medan landsbygden utanför har 70% mormoner.

Religioners problem ligger ju inte i vad de tror på eller om de bygger det på påhittade källor, utan om de reglerar sina medlemmars liv på sätt som begränsar. Det är mer av en egenhet att mormoner inte dricker kaffe eller alkohol eller att manliga mormoner klär sig nästan konsekvent i vita skjortor och slips. Men det är just könsrollerna som alltid stuckit ut när det gäller mormoner. I filmer och TV-serier framstår mormoner som en patriarkal och ganska sluten religiös sekt. Svartklädda, flitiga och med konservativa könsroller.

I modern version förefaller de leva upp till det flitiga och vara en religion som inkorporerat framgångar i affärsliv och företagande med det religiösa. Alltså manliga framgångar. Jag minns att Mitt Romney ansågs lite kontroversiell när han var mormon. Det kan bero på det mer kontroversiella månggiftet eller att kvinnor förväntas uppfylla traditionella kvinnliga roller kopplade till hem och barn. Lika viktiga men har andra roller. Så väldigt gammaldags. Väldigt!

Kopplingen mellan mormonkyrkan och Intermountain health care är indirekt men ändå märkbar. Intermountain bildades när mormonkyrkan skänkte 15 sjukhus till den nya organisationen. En av föreläsarna berättade om mormonkyrkans väl utvecklade system för frivilligarbete. Det förväntades av de som var aktiva i kyrkan att de skulle arbeta frivilligt, till exempel på ett barnhem eller annat. Detta påverkar garanterat att Intermountain idag styrs av en styrelse som är ickearvoderad. I en verksamhet som omsätter miljarder är det lite speciellt.

Det var också så att 9 av 11 föreläsare under två dagar var män. Jag tror inte att det var en tillfällighet. Det är inte heller en tillfällighet att Utah har lägst andel rökare och lägst alkoholkonsumtion av alla delstater.

Vi vandrade runt lite på "The Temple square" där mormonernas heliga tempel och huvudkontor ligger. Ett spretigt och ganska fult område. Men huvudkontoret var rätt snajsigt. Som ett storföretags kontor, trots att det är en religion. Lite udda. Det märktes också att mormonturism var stort i staden. 

Kapitel ett. I vilket favoritmusik från fyra amerikanska städer summeras

Jag roade mig med att googla musik från de olika ställen vi ska till, Seattle, Salt Lake City och Boston. Själva idén kom till mig rätt självklart eftersom mitt tidiga musik-90-tal var mycket dominerat av Seattle. Under några år var Nirvana världens bästa band för mig, men jag lyssnade också väldigt mycket på Alice in chains och Pearl Jam och en del på Foo fighters. Det var tider det, även om entusiasmen har flagnat för resterande band förutom Nirvana. Men jag minns än idag hur Nirvanas genombrott gjorde det lättare att andas efter att deras käftsmäll hade sprängt den smetiga synthgrädden från 80-talet i luften.

Men nu tillbaka till fyra städer. Vilken av städerna har den bästa musiken enligt mig och ingen annan än mig? Källa: Jag, och den musik jag lyssnat på genom åren.

Har jag missat något? Påminn mig.

Seattle
Sökningarna på Seattle visade sig ge betydligt fler träffar än jag trodde. Min musiksmak har varit rejält Seattlig faktiskt. Nästan en komplett tidsmässig brygga från 90-talet till idag. I kronologisk ordning hittar jag The Posies, Bikini Kill och Kathleen Hannahs andra akter, Death cab for cutie, The Postal Service (Such great heights!!!), Band of horses (som jag faktiskt visste var från Seattle) och Fleet Foxes. Seattle är som ni förstår ganska dominerande i musiken till Trädgårdstider.

Det är en mycket stark uppsättning Seattle ställer upp med på plan, dessutom coachade av legender som Jimi Hendrix, Ray Charles och Quincy Jones. Det ser svårslaget ut.

Portland och Salt Lake city
Vi ska också till Portland. Musik från Portland är en sökning som går väldigt fort. Visst har jag lyssnat litegrann på Elliot Smith, The Decemberists och Blitzen trapper, men annars är det tomt i mitt musikminne.

Salt Lake City. Nej, inga träffar alls. Det närmaste jag kommer är att Band of horses sjunger om The Great Salt Lake.

Boston
Slutligen åker vi till Boston. Och hittar. Oj vad vi hittar.

The Pixies, ett av en handfull band som platsar högt på min lista över alla tiders favoritband. Jag minns hur lätt det gick att andas när The Pixies 1989 sprängde den linjära låtrytmen i luften och förändrade min egen musiksmak i grunden. Om jag hade fört bok över vilka som varit mina "tio bästa band" varje enskilt år från 18 års ålder fram till idag, skulle Pixies varit med på listan varje enskilt år, tillsammans med The Beatles. Höjdpunkterna är så många att jag bara får nämna en, och då blir det Gigantic. Pixies är dessutom själva förutsättningen för Seattles bästa Nirvana, eftersom Curt Cobain sagt att 'Smells like teen spirit' var en "ripoff på en Pixieslåt". De var också en stark inspiratör för tidiga Radiohead och andra band jag älskar och älskat. Stora pluspoäng för Boston.

Självklart hittar jag också The Breeders, bandet som skrivit en av världens tio bästa låtar, Cannonball. Dysterglada The Magnetic Fields är också härifrån. De har bland annat gjort en helt fantastisk jullåt. Men andra Bostonband hittas inte förrän i mina mer avlägsna spellistor: typ Lemonheads och Belly. Som coacher i Bostons lag hittar vi Donna Summer, Peter Wolf och Joan Baez.

Vem vinner?
Vi står här inför en tydlig avvägning mellan kvalitet och kvantitet. The Pixies är överlägsna dominanter, men mot dem ställs en mycket stark toppduo från Seattle med Nirvana och Jimi Hendrix. Efter dessa giganter i toppen står Breeders och Magnetic Fields väldigt ensamma mot åtta, nio band från Seattle. En sammanräkning av "Timmar jag lyssnat på banden" måste ge en överlägsen seger till Seattle. Då spelar det ingen riktig roll att Pixies är så stora för mig. Dessutom tror jag att mängden avspeglar någonting speciellt i Seattles musikscen. Det spelar ingen roll om det är grunge, powerpop eller elegant electronica, Seattlemusik tilltalar tydligen mig.

Så. En knapp seger till Seattle, men Pixies är matchens bäste spelare.