Kapitel fyra. Hierarkiska yrkesroller i amerikansk sjukvård

Jag hade en väldigt tydlig bild av att det amerikanska sjukvårdssystemet är ännu mer hierarkiskt än det svenska. Läkarna är noden för allt som händer, när det gäller utveckling och när det gäller medicinskt ansvar. De är också väldigt välbeställda. Genomsnittslönen för en kirurg eller ortoped är 400000 dollar, alltså nästan 4 miljoner. Barnläkare har "bara" 200000 dollar i genomsnittslön. Hisnande summor, även om de ska lägga undan pengar för att finansiera barnens sjukvårdsutbildning. Ett år på Harvard Business school verkar ju kosta sådär en miljon eller så, och en servitris vi pratade med som pluggade i Seattle betalade "bara" 25000 dollar om året i avgift för sin logopedutbildning i tre år. Det är hisnande summor i ett helt annat system där individen är allt och det statliga ansvaret är litet.

Men först ett väldigt bra exempel om att motarbeta hierarkier i hälso- och sjukvården. Både på Intermountain och Providence arbetar de i patientsäkerhetsarbetet med så kallade safety huddles. Jag vet att detta görs även på vissa svenska sjukhus. Varje morgon innan arbetet börjar träffas personalen stående i ring framför en whiteboardtavla och gör en systematisk genomgång av patientsäkerhetsarbete och kvalitetsfrågor. De börjar alltid med "safety stories" där vem som helst får berätta om en säkerhetsindicent som hänt på senaste tiden. Ibland kan det vara tillbud, men ofta är det bara saker som kunde gått fel. Sedan är det också tydligt sagt (i alla fall teorin) att vem som helst ska kunna räcka upp handen och säga "Men vänta här. Något känns fel." Jag säger inte att de är o-hierarkiska, tvärtom, men med metoder för att bryta kategorierna och ge röst åt de som för ofta är tysta i beslutsfattandet kan vi nå en högre kvalitet och klokare beslutsfattande.

Jag pratade med en läkare om hur man utbildar sig till läkare. Om jag förstod rätt handlar det om att de först läser på college till en bachelors degree i valfritt ämne, men den måste innehålla en grundnivå i matematik, biologi, fysik och biokemi. Men det verkar faktiskt vara så att du kan ha vilken examen som helst, bara du har läst tillräckligt av de ämnena. Sedan söker man Medschool på universitetsnivå och pluggar i fem år. Efter dessa år praktiserar man i tre till fem år (för kirurger) innan de blir legitimerad läkare med en specialisering. Så förstår jag systemet i alla fall.

Läkarfixeringen visar sig i förlossningsvården. Det är nurses som genomför själva förlossningen, men de har inte ett självständigt medicinskt ansvar utan det måste finnas en läkare i rummet vid födseln. Midwifes finns tydligen, men de verkar inte vara specialistsjuksköterskor i form av nurse practitioners.

Det var mycket berättelser om hur viktiga nurse practitioners är i den amerikanska sjukvården. De beskrivs som att de har väldigt stort medicinskt ansvar och att de "makes about 60% of the doctors". NP är, uppfattar jag, en masterutbildning på två år för sjuksköterskor som redan har sin college degree på tre år. Översatt till Sverige skulle det vara som att våra specialistsjuksköterskor tog en mer akademisk masterexamen på ytterligare 1,5 år efter sin specialistexamen. Och samtidigt liknar de väldigt mycket våra specialistsjuksköterskor fast med större ansvar och högre lön.

Det vore en väldigt intressant utveckling av den svenska vården att vi faktiskt kunde använda våra specialistsjuksköterskor eller möjligen en ny nivå av avancerad specialistsjuksköterska för att verkligen kunna ta ett större självständigt medicinskt ansvar. I mycket är vi redan där, men jag tror NP har rätt att självständigt hantera medicinska situationer med diagnossättning och förskrivning av mediciner som jag förstår det. Däremot verkar nurses alltid arbeta på order ell. De få Avancerade Specialistsjuksköterskor som finns i Sverige har använts på ungefär samma sätt. Det är ett intressant tankesätt, men jag tror att mycket av det redan kan lösas i Sverige genom delegation till specialistsjuksköterskor.

Sedan har de en helt annan yrkesroll som heter Physicians assistant. Läkarassistent. Det låter inte så kvalificerat, men verkar vara det. Det handlar om en fyraårig utbildning på masternivå, med en yrkesnivå som kommit till för att lösa "läkarliknande uppgifter" fast med betydligt lägre lön och utan problemet med fee for services, alltså an läkarkår som blir rika på att leverera massa vård. PA:s har en med svenska mått märklig roll i vårdsystemet. De får göra läkares arbetsuppgifter men får bara göra dem på utpekad delegation. Till exempel bemannar de vissa jourmottagningar i primärvården, men med en tydlig definition av vad de får och inte får göra. De arbetar på samma sätt inne på sjukhusen. Dyker det upp ett medicinskt problem utanför delegationen kan de bara skicka patienten vidare eller kontakta en läkare. Ett sätt att beskriva dem är att de är som AT-läkare som är kvar på AT-nivån hela yrkeslivet. Groundhog day för AT-läkare. Jag har svårt att översätta denna till Sverige, och svårt att se behovet. Fast det är klart, i ett system där läkare skulle tjäna 2-3 miljoner om året i Sverige, skulle vi säkert behöva utbilda låglöneläkare med kortare utbildning för att ha råd att bemanna vården...

Kapitel tre. Intermountain Health Care - best of a bad lot?

Besöket i Salt Lake City var för att besöka Intermountain health care. Det är en icke vinstdrivande organisation som bedriver hälso- och sjukvård företrädesvis i Utah och angränsande delstater. I Utah fanns det ytterligare två stora vårdgivare, om jag förstod rätt. Mycket kraft under de två dagarna gick åt till att försöka få kläm på det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet. Det är svårt att fånga tankarna om ett studiebesök i ett system som är så annorlunda som det amerikanska. Bokstavskombinationer och ord som Medicaid, Medicare, ACA och Obamacare flög genom rummet till gradvis googlehjälpt ökande förståelse.

Orsaken till besöket är att IMHC är världsledande på väldefinierade vårdprocesser och top of the art på kunskapsstöd, kvalitetsarbete och elektroniska vårdjournaler. Det finns enormt mycket att lära av, tänka på och också en del som skaver. Hårt.

Utah är en väldigt annorlunda delstat
Först lite om kontexten, så som jag har förstått den. Intermountain health care är en icke vinstdrivande sjukvårdsorganisation som bedriver hälso- och sjukvård för 750000 (av 2,2 miljoner) försäkrade patienter i Utah och omgivande stater. Till det kommer, som jag förstår, privatbetalande patienter eller patienter från andra försäkringsbolag eller sjukvårdsorganisationer och välgörenhetspatienter. De omsätter nämligen ungefär lika mycket som Västra Götalandsregionen fast med hälften så många patienter. De har ett eget sjukförsäkringsbolag som hanterar deras patienter. De erbjuder också vård på välgörenhetsbasis för oförsäkrade patienter, på en nivå som motsvarar 3-8% av kostnaderna. Där anar jag att de sticker ut jämfört med privata sjukhus.

Så som USA:s sjukvårdssystem fungerar med mycket besöksersättning som verkar kostnadsdrivande, är nog IMHC så bra som det går att hitta. Dels för att de inte är vinstdrivande och dels för att de jobbar aktivt för att komma bort från att betala ut pengar per åtgärd till läkare som gör operationer och annat. Utah är en av de delstater som har bäst hälsa och de har lägst sjukvårdskostnad per capita av alla delstater. De ligger faktiskt på samma kostnadsnivå som Sverige (fast med 13% av befolkningen oförsäkrade). Nu kan det sägas att Utah är en rätt välbeställd delstat. Andelen afroamerikaner (traditionellt utsatt grupp) är väldigt låg, det finns däremot 13% "latinos". Rökning och alkoholkonsumtionen är lägst i hela USA. Befolkningen är också väldigt, väldigt ung, med en medianålder på sanslöst låga 29 år. Mormonernas religion stipulerar ju ett hälsosamt leverne och ymnigt barnafödande. Självklart spelar detta roll.

Cream of the crap eller cream of the crop?
En av föreläsarna fick oss att skratta åt jämförelser. Brent James är läkare, och är deras typ kvalitetschef och internationellt erkänd guru för kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvård. Uttrycket cream of the crop ställdes mot uttrycket cream of the crap. Det är lätt att vara bra om en jämför sig med sådana som är dåliga. Han använde det för att peka på att de aldrig får bli loja och nöjda bara för att de ligger högt i olika listor. Jag tror ju inte på den idén, eftersom jag har en mer positiv syn på människors vilja till förbättring. Men jag kan konstatera att de är bra på utveckling.

Det framträdde en oenighet bland föreläsarna. En av föreläsarna var själv kritisk mot Obamacares effekt med aktiv selektion av sjuka individer med stora vårdbehov. Det sågs som steg på vägen mot ett underfinansierat sjukvårdssystem. Han ansåg visserligen att det är statens underfinansiering som är ett problem, men ändå inte. Han drog däremot inte slutsatsen att ett sammanhållet statligt system var att föredra. Han hade en underbyggd poäng, där han sade att sjukhus i länder med samlade system inom stat eller landsting tappar tempot att vilja förbättra sig och istället ägnar sin energi åt att äska mer pengar av politikerna. Han såg inte bara konkurrenssituationen på individ- eller kliniknivå (tävlingsinriktade läkare vill vara bättre än andra) utan även på systemnivå. Ett litet skratt av igenkännande gick genom rummet när vi tänkte på våra sjukhusdirektörer.

Att göra rätt saker. Överallt
Det som utmärkte IMHC var att de hade extremt stor koll på vad de gör och varför. Grunden i detta bygger på det viktiga att de har definierat sina huvudprocesser. Jag minns inte siffran nu, men tror att det handlade om 114 stycken eller något sånt. Inom dessa processer har de definierade standard baselines, eller standardvårdplaner. Hur ska vården bedrivas för att nå goda resultat som skapar värde för patienten på ett kostnadseffektivt sätt.

Själva grundtanken bygger på djup kunskap om den mänskliga hjärnan. Om en läkare ska bemöta varje patient som helt unik kommer det oftare att göras misstag. För att hjälpa vårdpersonalen har de därför skapat datoriserade beslutsstöd för standardvårdprocesserna. Deras mål är att 80% av patienterna ska bedömas och behandlas inom standardvårdplanen, men allt eftersom kunskapen ökar vill de höja den siffran. Det innebär inte att alla 80% av dessa patienter får exakt samma behandling eller ordinationer, utan bara att de bemöts och behandlas utifrån evidensbaserad vård. Om besluten att analysera varje patient som helt unik görs i patientmötet ökar risken för felbeslut. När de skulle skapa sitt IT-system, var beslutsstöd för sjukvårdspersonalen den viktigaste biten. Andra journalsystem beskrevs som "bra på att skicka räkningar".

Och om överallt. Det finns inget fritt valt arbete för de enskilda sjukhusen i deras system. De har också ansvar för primärvården. Det märktes att de kan jobba med en mer medveten styrning med att flytta saker ut till primärvården. Jag blir avundsjuk.

Järnkoll på vad saker kostar och varför
De har också en imponerande koll på vad allt de gör kostar. De verkar snabbt kunna ta fram analyserade mått på både kvalitet och kostnad för olika delar av vården. Vad kostar en knäoperation på de olika sjukhusen? Hur många barn dör i SEPSIS-infektioner? Det kan tyckas kameralt och lite tråkigt att tänka pengar, men enligt mig är det viktigt att veta. Om ett sjukhus har patienterna liggande flera dagar extra på sjukhus efter en operation eller högre medelkostnad för en operation betyder det något. Har de högre kvalitet? Om inte är det viktigt att veta varför de har högre kostnad. Deras totalkoll vore en dröm för Västra Götalandsregionen som gör försök att få kläm på KPP, Kostnad Per Patient.

Rätt styrning med ordning och reda
En tredje sak som verkligen stack ut var deras tydliga styrning. Jag är medveten om att Powerpoint-presentationer inte är verkligt genomförd styrning, men för fasen! En organisation får inte världsrykte utan anledning. I deras stora organisation hade alla deras processer en central nivå och en lokal nivå som en spegelorganisation. För kvalitetsutveckling, patientsäkerhet, varje enskild process, överallt hade de en central organisation av arbetsgrupper, och en lokal. Återigen - bra organisation betyder inte bra implementering - men sannolikheten ökar rejält. Och som jag skrev tidigare, vi har en organisation som mäter och väger och lägger in rätt beteende i datasystem. Det är väldigt goda förutsättningar för implementering.

Jag ser deras styrning som en blandning av klassisk byråkratisk styrning och nätverksstyrning med KUNSKAP som den drivande faktorn. Och jag tror att det är den enda styrning som verkligen kan fungera i en komplex organisation.

Tydlig värdegrund - bästa möjliga hälsa som ett mål
En annan bra förutsättning för implementering är att det finns en värdegrund som kännetecknar hela organisationen. Där uppfattar jag att IMHC är väldigt tydliga. För några år sedan hade de bytt sitt grundläggande mål från att göra människor friska till att hjälpa dem att leva ett liv i bästa möjliga hälsa. Det beskrevs att det innebar ett skifte i deras arbete. En formulering som flera av föreläsarna pratade om var metaforen "moving upstream". Alltså en riktning mot att undvika att hälsa faktiskt blir till ohälsa. Det är en rejäl kluring i ett sjukvårdssystem där läkare får betalt för varje sak de gör, även om de arbetar inne på ett sjukhus. "We are really good at creating visits" sade en annan föreläsare om den amerikanska sjukvården. En av sakerna IMHV gör är att betydligt mer pengar går till primärvården. I USA har de människor som har sjukförsäkring regelbunden kontakt med sin allmänläkare. Men på många sätt känns det ändå som att Sverige är längre fram i genomförande av dessa frågor, med ökat fokus på hembesök och aktiv uppföljning av mest sjuka äldre.

Bra i ett brutet system
Men IHMC är också ett exempel på att USA:s hälso- och sjukvårdssystem är helt brutet på många sätt. Det är brutet eftersom systemet bygger på att sjukhus och läkare betalas av försäkringsbolagen för vad de gör. Och sjukförsäkringarna bygger på nivåer precis som kattförsäkring. Betala mer och få bara 10% självrisk eller betala mindre och få 40% självrisk. Det är mycket pengar om du ska ligga på sjukhus några dagar eller få ett dyrt läkemedel.

Fee for service verkar också vara grundbulten även för läkarna inne på sjukhusen, och då förstår de flesta att det görs knäoperationer om en läkare eller ett sjukhus tjänar mer på det än på sjukgymnastik. På totalen är USA världens dyraste hälso- och sjukvårdssystem, och då är ändå 9% av befolkningen helt oförsäkrade. Spädbarnsdödligheten hos fattiga och afroamerikaner är på nivå med utvecklingsländer. Siffran har minskat efter Obamacare (Affordable health care act), men systemet är fortfarande brutet. Det går inte att ha ett system där den vita medelklassen har sjukvård i världsklass men fattiga afroamerikaner har hälsa och sjukvård som ett fattigt land.

Vi fick veta att läkemedel kostar 18% av de totala sjukvårdskostnaderna i USA. Det hade dessutom ökat kraftigt. Både på Intermountain och på nästa ställe Providence talade de om läkemedelsföretagen som giriga på gränsen till ondska. En snabb kalkyl visade att Sverige skulle ha haft en hälso- och sjukvård som var 10% dyrare om vi haft deras kostnad för läkemedel.

Selektiva system fungerar inte
Precis när vi är i USA är det en diskussion om att Obamacare blivit 25% dyrare för privatförsäkrade patienter. Förklaringen är att de unga och friska inte går med i systemet. Istället betalar de böter till staten. Och utan solidarisk finansiering är det självklart att systemet blir dyrare för de som är i systemet. Det förvärras av en bra sak, nämligen att Obamacare gör att försäkringsbolagen inte får säga nej till att försäkra någon även om de har en allvarlig sjukdom. Det blir alltså en överrepresentation av sjuka och en underrepresentation av friska. Till det kommer självklart de allra fattigaste, för vilka sjukförsäkring inte är aktuellt, trots att det finns det system som heter Medicaid för de som är under en fattigdomsgräns, och Medicare för de som är 65 år eller äldre eller funktionshindrade.

Systemet är också brutet eftersom alla inte är en del av det. Försäkringssystem för högriskpatienter blir alltid dyra, och hälso- och sjukvårdssystem som belönar den som gör mycket behandlingar blir också dyra. Obamacare är bra eftersom det har öppnat för de som är sjuka att få lägre premier och komma in i systemet. Effekten har blivit att de som har privata sjukförsäkringar som de betalar själva kommer att nästa år få höjningar av sina premier med över 20%. Orsaken är att Obamacare inte ger försäkringsbolagen rätt att säga nej till personer som lider av sjukdom och att det finns en gräns för hur höga premierna får vara för de som är äldre och oftare sjuka. Systemfelet ligger självklart i att systemet inte är generellt. Om alla var med skulle också de unga och friska vara med och finansiera systemet så att dagens underfinansiering skulle försvinna. Lappa och laga-system med orättvisa sjukförsäkringar är definitionsmässigt icke-solidariska. Att sedan IMHC lägger cirka 5% av sina utgifter på att behandla oförsäkrade patienter är en annan fråga. Det är fint, men det borde inte behövas.

Kapitel två. Salt Lake City - en stad som är sin religion

Efter 18 timmars restid anlände vi slutligen till Salt Lake City i Utah på onsdagskvällen lokal tid. Sen kväll här, dags att gå upp i Sverige. Jetlagvarningarna var tydliga men överskattade. Hittills.

Salt Lake City är en väldigt speciell stad. Förstås. Det var här mormonerna bosatte sig och grundade  sin stad på 1850-talet. Typ allt är mormonskt här, i alla fall tror jag det. Innan jag åkte hit visste jag inte jättemycket om staden. Jag kände väl till basketlegenderna John Stockton och Karl "The Mailman" Malone från the original Dream Team 1992. 2002 var det vinter-OS i staden, där Per Elofsson blev knäckt av en dopad Johan Mühlegg och aldrig blev sig själv igen. Sen vet jag ju att presidentvalet 2016 är extra intressant i Utah eftersom det finns en konservativ utmanare (som är mormon) som riskerar att skrälla och ta de få elektorsrösterna i Utah från Trump.

Anledningen till att vi är i Salt Lake City är att Intermountain Health Care ligger här, en icke vinstdrivande organisation som anses vara (och är) världsledande i att arbeta med väldefinierade medicinska processer som skapar värde, och ligger långt framme i både mätande, IT-system. De vet - tämligen exakt - vad de håller på med. Jag återkommer i nästa kapitel. Men nu till mormonerna.

Vad visste jag om mormoner innan jag åkte hit? Såklart Bröderna Herrey och unga män som ser ut som just mormoner med vita skjortor och slipsar och som reser till andra länder. The Mormon Utseende, liksom. Jag lovar att jag ibland tänker "Han ser ut som en mormon" om vissa män. Jag visste också att mormonsk religion är "lite speciell", att sångaren i The Killers är mormon och att han hade en intressant debatt med Richard Dawkins i Skavlan  och att Mitt Romney är mormon.

Men det där med Mormons bok. Det hade jag koll på innan, för att den är så. Speciell. Mormoner är en frikyrka som har en lite egen tolkning av kristendomen. Minst sagt. Jag ska inte skriva långa utlägg om Mormons bok, tron på guldtavlor, änglar, egyptiska pergament och judiska stammar som utvandrade till Sydamerika på 600-talet. Före Kristus. Det mest intressanta är kanske att historiska mormoner sägs ha trott på Kristus innan han var född. Jag har något minne av att Romney fick en fråga om han trodde på det där och snurrade in sig ordentligt. Jag kan säga att jag ser vissa källkritiska ifrågasättanden mot det där. Å andra sidan handlar religion bara om bra berättelser och inte om sanning. Whatever makes Mormoner happy, liksom. Det finns faktiskt 15 miljoner mormoner i världen. Förutom USA finns det också många mormoner på Samoa (70% mormoner) och några länder i närheten där. I Salt Lake city är det, enligt en guide, 30% mormoner, medan landsbygden utanför har 70% mormoner.

Religioners problem ligger ju inte i vad de tror på eller om de bygger det på påhittade källor, utan om de reglerar sina medlemmars liv på sätt som begränsar. Det är mer av en egenhet att mormoner inte dricker kaffe eller alkohol eller att manliga mormoner klär sig nästan konsekvent i vita skjortor och slips. Men det är just könsrollerna som alltid stuckit ut när det gäller mormoner. I filmer och TV-serier framstår mormoner som en patriarkal och ganska sluten religiös sekt. Svartklädda, flitiga och med konservativa könsroller.

I modern version förefaller de leva upp till det flitiga och vara en religion som inkorporerat framgångar i affärsliv och företagande med det religiösa. Alltså manliga framgångar. Jag minns att Mitt Romney ansågs lite kontroversiell när han var mormon. Det kan bero på det mer kontroversiella månggiftet eller att kvinnor förväntas uppfylla traditionella kvinnliga roller kopplade till hem och barn. Lika viktiga men har andra roller. Så väldigt gammaldags. Väldigt!

Kopplingen mellan mormonkyrkan och Intermountain health care är indirekt men ändå märkbar. Intermountain bildades när mormonkyrkan skänkte 15 sjukhus till den nya organisationen. En av föreläsarna berättade om mormonkyrkans väl utvecklade system för frivilligarbete. Det förväntades av de som var aktiva i kyrkan att de skulle arbeta frivilligt, till exempel på ett barnhem eller annat. Detta påverkar garanterat att Intermountain idag styrs av en styrelse som är ickearvoderad. I en verksamhet som omsätter miljarder är det lite speciellt.

Det var också så att 9 av 11 föreläsare under två dagar var män. Jag tror inte att det var en tillfällighet. Det är inte heller en tillfällighet att Utah har lägst andel rökare och lägst alkoholkonsumtion av alla delstater.

Vi vandrade runt lite på "The Temple square" där mormonernas heliga tempel och huvudkontor ligger. Ett spretigt och ganska fult område. Men huvudkontoret var rätt snajsigt. Som ett storföretags kontor, trots att det är en religion. Lite udda. Det märktes också att mormonturism var stort i staden. 

Kapitel ett. I vilket favoritmusik från fyra amerikanska städer summeras

Jag roade mig med att googla musik från de olika ställen vi ska till, Seattle, Salt Lake City och Boston. Själva idén kom till mig rätt självklart eftersom mitt tidiga musik-90-tal var mycket dominerat av Seattle. Under några år var Nirvana världens bästa band för mig, men jag lyssnade också väldigt mycket på Alice in chains och Pearl Jam och en del på Foo fighters. Det var tider det, även om entusiasmen har flagnat för resterande band förutom Nirvana. Men jag minns än idag hur Nirvanas genombrott gjorde det lättare att andas efter att deras käftsmäll hade sprängt den smetiga synthgrädden från 80-talet i luften.

Men nu tillbaka till fyra städer. Vilken av städerna har den bästa musiken enligt mig och ingen annan än mig? Källa: Jag, och den musik jag lyssnat på genom åren.

Har jag missat något? Påminn mig.

Seattle
Sökningarna på Seattle visade sig ge betydligt fler träffar än jag trodde. Min musiksmak har varit rejält Seattlig faktiskt. Nästan en komplett tidsmässig brygga från 90-talet till idag. I kronologisk ordning hittar jag The Posies, Bikini Kill och Kathleen Hannahs andra akter, Death cab for cutie, The Postal Service (Such great heights!!!), Band of horses (som jag faktiskt visste var från Seattle) och Fleet Foxes. Seattle är som ni förstår ganska dominerande i musiken till Trädgårdstider.

Det är en mycket stark uppsättning Seattle ställer upp med på plan, dessutom coachade av legender som Jimi Hendrix, Ray Charles och Quincy Jones. Det ser svårslaget ut.

Portland och Salt Lake city
Vi ska också till Portland. Musik från Portland är en sökning som går väldigt fort. Visst har jag lyssnat litegrann på Elliot Smith, The Decemberists och Blitzen trapper, men annars är det tomt i mitt musikminne.

Salt Lake City. Nej, inga träffar alls. Det närmaste jag kommer är att Band of horses sjunger om The Great Salt Lake.

Boston
Slutligen åker vi till Boston. Och hittar. Oj vad vi hittar.

The Pixies, ett av en handfull band som platsar högt på min lista över alla tiders favoritband. Jag minns hur lätt det gick att andas när The Pixies 1989 sprängde den linjära låtrytmen i luften och förändrade min egen musiksmak i grunden. Om jag hade fört bok över vilka som varit mina "tio bästa band" varje enskilt år från 18 års ålder fram till idag, skulle Pixies varit med på listan varje enskilt år, tillsammans med The Beatles. Höjdpunkterna är så många att jag bara får nämna en, och då blir det Gigantic. Pixies är dessutom själva förutsättningen för Seattles bästa Nirvana, eftersom Curt Cobain sagt att 'Smells like teen spirit' var en "ripoff på en Pixieslåt". De var också en stark inspiratör för tidiga Radiohead och andra band jag älskar och älskat. Stora pluspoäng för Boston.

Självklart hittar jag också The Breeders, bandet som skrivit en av världens tio bästa låtar, Cannonball. Dysterglada The Magnetic Fields är också härifrån. De har bland annat gjort en helt fantastisk jullåt. Men andra Bostonband hittas inte förrän i mina mer avlägsna spellistor: typ Lemonheads och Belly. Som coacher i Bostons lag hittar vi Donna Summer, Peter Wolf och Joan Baez.

Vem vinner?
Vi står här inför en tydlig avvägning mellan kvalitet och kvantitet. The Pixies är överlägsna dominanter, men mot dem ställs en mycket stark toppduo från Seattle med Nirvana och Jimi Hendrix. Efter dessa giganter i toppen står Breeders och Magnetic Fields väldigt ensamma mot åtta, nio band från Seattle. En sammanräkning av "Timmar jag lyssnat på banden" måste ge en överlägsen seger till Seattle. Då spelar det ingen riktig roll att Pixies är så stora för mig. Dessutom tror jag att mängden avspeglar någonting speciellt i Seattles musikscen. Det spelar ingen roll om det är grunge, powerpop eller elegant electronica, Seattlemusik tilltalar tydligen mig.

Så. En knapp seger till Seattle, men Pixies är matchens bäste spelare.

Att åka till USA och lära sig om sammanhållen hälso- och sjukvård

På onsdag reser jag till USA för en tiodagars helspäckad studieresa. Jag kommer att få min beskärda del av powerpointbilder och min av information om hälso- och sjukvård på olika ställen i USA. Syftet med resan är att drygt 20 politiker och tjänstemän ska inspireras och lära oss om den viktiga omställning som hälso- och sjukvården i Västra Götalandsregionen står inför.

Den omställningen handlar om tre olika områden.

1) Utbyggd närsjukvård
2) Koncentration av vissa delar av vården för att nå hög kvalitet
3) Digitalisering Studiebesöken är utvalda för att visa goda exempel på lösningar utifrån alla dessa tre.

Det kommer att bli jätteintressant. För att sprida information och för att sammanfatta mina egna intryck för att tänka klart och reflektera, har jag utmanat mig själv att avrapportera här på bloggen lite då och då. Mycket arbetsrelaterat kommer det att bli, men kanske kan lite annat dyka upp också. 

Resan går till fyra ställen i USA. Seattle, Portland, Salt Lake City och Boston. För att tala med aktuella tankar är det tre delstater som är kompakt demokratiska och en fjärde, Utah, där en konservativ lokal presidentkandidat har chans att vinna delstaten eller ge Hillary Clinton chansen att vinna.

Mycket kommer säkert att handla om sammanhållna vårdkedjor med totalansvar för hela grupper av människor. I Sverige försvåras denna typ av helhetsansvar både av att vi har så fasta gränser mellan kommunal hemsjukvård, primärvård och sjukhusvård, och förvärras än mer av det lagstadgade vårdval vi har för primärvården.

För dig som vill läsa om detta de kommande två veckorna är det bara att komma tillbaka.

Det är faktiskt vackert i sig själv att människor tänker klokare

Det här med samtiden och vart den är på väg alltså. Äntligen en känsla av ett framåt, ett bättre.

I synen på flyktingar och invandrare har det senaste halvåret varit en sorglig samtid i det offentliga samtalet. Reinfeldts öppna hjärta i all ära, det var tyvärr hans vinkling om arbetslösheten hos "etniska svenskar mitt i livet" som var samtidens signaturmelodi. Så sent som nu i veckan hade moderaterna tre interpellationer till Morgan Johansson om att riva flyktingläger och åldersbestämma flyktingbarn. Antirasism har definierats som extremism av betydligt fler än de rasister och sverigedemokrater som gör det med självklarhet.

Det har kort sagt varit rejäl motvind för en bred antirasism som kan förändra samhället. Det har varit mer av begreppsbråk och försöka distansera sig från en koppling till våld. Volymer, avvisningar och hårdare tag har styrt debatten.

Men nu. Nu. Händer något. Det rör sig en våg buren av humanism över Sverige. En våg av att bry sig om istället för att bli besvärad. Någon form av solidariskt uppvaknande har skett i breda kretsar. Möjligheten i en sådan våg är enorm.

Vi kan åter få en vardag, ett debattklimat, en tidsanda där antirasist är ett positivt ord, där kopplingen mellan antirasist och extremist tunnas ut och försvinner. Vi kan därmed få fler modiga människor som tycker att det räcker och säger ifrån även mot vardagsrasismens förtryckande språkbruk och fördomsfulla mentalitet. Vi ser idag hur fler människor ger, öppnar sina hem och skänker pengar. SD:s grogrund i det offentliga samtalet tunnas ut. Ivar Arpi är förvirrad om vad han ska skriva på Twitter. Jag är säker på att fler människor också säger ifrån om någon hotar en tiggare vid mataffären. Det känns bra att vara optimist i dessa frågor. Det är lättare att andas.

Det har hänt något även i partierna. Tänk så här. I förra veckan var allianspartierna griniga och hårdare tag-iga mot Morgan Johanssons inbjudan om att diskutera migrationspolitiken och integrationspolitiken. Det är svårt att tänka sig att något parti lika hårt kräver prat om "volymer" idag.

Just nu. Just nu rör det sig. Och det rör sig för första gången på länge i rätt riktning.

Nej, det rör sig inte exakt så som jag eller många antirasister till vänster skulle vilja. Men tamejfan, det rör sig, och det är det första glädjande på länge i den här frågan.

Vem vet vad som kan hända. I en rörelse buren av humanismen kan saker hända, kan volymer bli ett omöjligt ord att använda, kan bli så att syriska flyktingar får söka visum på svenska ambassader, kan bli så att flygbolag kringgår regelssystemet och tillåter flyktingar att flyga till Sverige, Norge eller andra länder, kan vi få fler människor som vågar säga ifrån mot vardagsrasism, kan Sverige få gehör i EU för ett kollektivt ansvarstagande, kan svenska kommuner ta ett gemensamt ansvar för att ta emot flyktingar.

Det finns många vackra saker som kan hända. Jag säger inte att alla kommer att hända. Jag kommer säkert att lämna min optimistiska humanistiska bubbla när verkligheten sätter in. Men tamejfan att något kommer att hända i praktiken.

Tills dess har i alla fall fler människor börjat tänka om en viktig fråga på ett klokare sätt. Och det är vackert i sig själv.

Fastna aldrig i din retorik

Jag läser bok om romarriket och påminns därför om historien om kejsarens slav vars uppgift sägs ha varit att viska "Memento mori" i kejsarens öra, för att påminna kejsaren om att han var dödlig.

Jag tänker mycket på den metaforen när jag tittar mig omkring i Västra Götalandsregionen. Den blågröna politiska ledningen gjorde en nästan odödlig satsning på hälso- och sjukvården. 750 miljoner, sjuhundrafemtio miljoner, pumpades ut i pressmeddelanden och sades flera gånger i talarstolen i regionfullmäktige nu i juni. Problemen med vårdköer, köer på akuten och överbeläggningar skulle försvinna nu när den stabila blågröna ledningen löste alla problem.

Wow, liksom!

Det var bara det att det hände inget. Eller lite. Sjukhusen har fortsatta ekonomiska problem, köerna inom vårdgaranti är lika långa eller längre, köerna på akuten samma sak och överbeläggningarna är lika många och illavarslande som förut.

Som om 750 miljoner försvann i ett svart hål.

Men sanningen, som någon slav borde viskat till någon kejsare, var att av alla dessa miljoner var 200 miljoner gamla miljoner som sjukhusen redan hade, och 300 miljoner drogs bort när effektiviseringskravet för hälso- och sjukvården återinfördes. Det var bara en tredjedel av satsningen kvar när verklighetsmatematiken satte in.

Nog fanns det en opposition som i december 2014 viskade om att dessa pressmeddelandepengar inte var riktiga pengar. Som sade att 750 miljoner inte var 750 miljoner utan 250. Men det fanns fortfarande kejsare som räknade i uppblåst valuta när budgetdebatten gick av stapeln förra veckan.

Det är ett problem med växelkursen mellan ett pressmeddelande och ett sjukhus. Nu har vi sjukhus som saknar verkliga pengar och en politisk ledning som pratar om uppblåsta pengar.

Det är farligt att fastna i sin egen retorik. Retoriken är vackra ord, men patienter vårdas inte av vackra ord, utan av verkliga människor. Som ska ha lön.

Någon borde påminna tydligare om kejsarens dödlighet.

Det faktum att de romerska kejsarna oftast var väldigt dödliga och mördades till höger och vänster kan säkert tjäna som någon varning. Men det får vi väl prata om på valdagen 2018.