Kapitel tre. Intermountain Health Care - best of a bad lot?

Besöket i Salt Lake City var för att besöka Intermountain health care. Det är en icke vinstdrivande organisation som bedriver hälso- och sjukvård företrädesvis i Utah och angränsande delstater. I Utah fanns det ytterligare två stora vårdgivare, om jag förstod rätt. Mycket kraft under de två dagarna gick åt till att försöka få kläm på det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet. Det är svårt att fånga tankarna om ett studiebesök i ett system som är så annorlunda som det amerikanska. Bokstavskombinationer och ord som Medicaid, Medicare, ACA och Obamacare flög genom rummet till gradvis googlehjälpt ökande förståelse.

Orsaken till besöket är att IMHC är världsledande på väldefinierade vårdprocesser och top of the art på kunskapsstöd, kvalitetsarbete och elektroniska vårdjournaler. Det finns enormt mycket att lära av, tänka på och också en del som skaver. Hårt.

Utah är en väldigt annorlunda delstat
Först lite om kontexten, så som jag har förstått den. Intermountain health care är en icke vinstdrivande sjukvårdsorganisation som bedriver hälso- och sjukvård för 750000 (av 2,2 miljoner) försäkrade patienter i Utah och omgivande stater. Till det kommer, som jag förstår, privatbetalande patienter eller patienter från andra försäkringsbolag eller sjukvårdsorganisationer och välgörenhetspatienter. De omsätter nämligen ungefär lika mycket som Västra Götalandsregionen fast med hälften så många patienter. De har ett eget sjukförsäkringsbolag som hanterar deras patienter. De erbjuder också vård på välgörenhetsbasis för oförsäkrade patienter, på en nivå som motsvarar 3-8% av kostnaderna. Där anar jag att de sticker ut jämfört med privata sjukhus.

Så som USA:s sjukvårdssystem fungerar med mycket besöksersättning som verkar kostnadsdrivande, är nog IMHC så bra som det går att hitta. Dels för att de inte är vinstdrivande och dels för att de jobbar aktivt för att komma bort från att betala ut pengar per åtgärd till läkare som gör operationer och annat. Utah är en av de delstater som har bäst hälsa och de har lägst sjukvårdskostnad per capita av alla delstater. De ligger faktiskt på samma kostnadsnivå som Sverige (fast med 13% av befolkningen oförsäkrade). Nu kan det sägas att Utah är en rätt välbeställd delstat. Andelen afroamerikaner (traditionellt utsatt grupp) är väldigt låg, det finns däremot 13% "latinos". Rökning och alkoholkonsumtionen är lägst i hela USA. Befolkningen är också väldigt, väldigt ung, med en medianålder på sanslöst låga 29 år. Mormonernas religion stipulerar ju ett hälsosamt leverne och ymnigt barnafödande. Självklart spelar detta roll.

Cream of the crap eller cream of the crop?
En av föreläsarna fick oss att skratta åt jämförelser. Brent James är läkare, och är deras typ kvalitetschef och internationellt erkänd guru för kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvård. Uttrycket cream of the crop ställdes mot uttrycket cream of the crap. Det är lätt att vara bra om en jämför sig med sådana som är dåliga. Han använde det för att peka på att de aldrig får bli loja och nöjda bara för att de ligger högt i olika listor. Jag tror ju inte på den idén, eftersom jag har en mer positiv syn på människors vilja till förbättring. Men jag kan konstatera att de är bra på utveckling.

Det framträdde en oenighet bland föreläsarna. En av föreläsarna var själv kritisk mot Obamacares effekt med aktiv selektion av sjuka individer med stora vårdbehov. Det sågs som steg på vägen mot ett underfinansierat sjukvårdssystem. Han ansåg visserligen att det är statens underfinansiering som är ett problem, men ändå inte. Han drog däremot inte slutsatsen att ett sammanhållet statligt system var att föredra. Han hade en underbyggd poäng, där han sade att sjukhus i länder med samlade system inom stat eller landsting tappar tempot att vilja förbättra sig och istället ägnar sin energi åt att äska mer pengar av politikerna. Han såg inte bara konkurrenssituationen på individ- eller kliniknivå (tävlingsinriktade läkare vill vara bättre än andra) utan även på systemnivå. Ett litet skratt av igenkännande gick genom rummet när vi tänkte på våra sjukhusdirektörer.

Att göra rätt saker. Överallt
Det som utmärkte IMHC var att de hade extremt stor koll på vad de gör och varför. Grunden i detta bygger på det viktiga att de har definierat sina huvudprocesser. Jag minns inte siffran nu, men tror att det handlade om 114 stycken eller något sånt. Inom dessa processer har de definierade standard baselines, eller standardvårdplaner. Hur ska vården bedrivas för att nå goda resultat som skapar värde för patienten på ett kostnadseffektivt sätt.

Själva grundtanken bygger på djup kunskap om den mänskliga hjärnan. Om en läkare ska bemöta varje patient som helt unik kommer det oftare att göras misstag. För att hjälpa vårdpersonalen har de därför skapat datoriserade beslutsstöd för standardvårdprocesserna. Deras mål är att 80% av patienterna ska bedömas och behandlas inom standardvårdplanen, men allt eftersom kunskapen ökar vill de höja den siffran. Det innebär inte att alla 80% av dessa patienter får exakt samma behandling eller ordinationer, utan bara att de bemöts och behandlas utifrån evidensbaserad vård. Om besluten att analysera varje patient som helt unik görs i patientmötet ökar risken för felbeslut. När de skulle skapa sitt IT-system, var beslutsstöd för sjukvårdspersonalen den viktigaste biten. Andra journalsystem beskrevs som "bra på att skicka räkningar".

Och om överallt. Det finns inget fritt valt arbete för de enskilda sjukhusen i deras system. De har också ansvar för primärvården. Det märktes att de kan jobba med en mer medveten styrning med att flytta saker ut till primärvården. Jag blir avundsjuk.

Järnkoll på vad saker kostar och varför
De har också en imponerande koll på vad allt de gör kostar. De verkar snabbt kunna ta fram analyserade mått på både kvalitet och kostnad för olika delar av vården. Vad kostar en knäoperation på de olika sjukhusen? Hur många barn dör i SEPSIS-infektioner? Det kan tyckas kameralt och lite tråkigt att tänka pengar, men enligt mig är det viktigt att veta. Om ett sjukhus har patienterna liggande flera dagar extra på sjukhus efter en operation eller högre medelkostnad för en operation betyder det något. Har de högre kvalitet? Om inte är det viktigt att veta varför de har högre kostnad. Deras totalkoll vore en dröm för Västra Götalandsregionen som gör försök att få kläm på KPP, Kostnad Per Patient.

Rätt styrning med ordning och reda
En tredje sak som verkligen stack ut var deras tydliga styrning. Jag är medveten om att Powerpoint-presentationer inte är verkligt genomförd styrning, men för fasen! En organisation får inte världsrykte utan anledning. I deras stora organisation hade alla deras processer en central nivå och en lokal nivå som en spegelorganisation. För kvalitetsutveckling, patientsäkerhet, varje enskild process, överallt hade de en central organisation av arbetsgrupper, och en lokal. Återigen - bra organisation betyder inte bra implementering - men sannolikheten ökar rejält. Och som jag skrev tidigare, vi har en organisation som mäter och väger och lägger in rätt beteende i datasystem. Det är väldigt goda förutsättningar för implementering.

Jag ser deras styrning som en blandning av klassisk byråkratisk styrning och nätverksstyrning med KUNSKAP som den drivande faktorn. Och jag tror att det är den enda styrning som verkligen kan fungera i en komplex organisation.

Tydlig värdegrund - bästa möjliga hälsa som ett mål
En annan bra förutsättning för implementering är att det finns en värdegrund som kännetecknar hela organisationen. Där uppfattar jag att IMHC är väldigt tydliga. För några år sedan hade de bytt sitt grundläggande mål från att göra människor friska till att hjälpa dem att leva ett liv i bästa möjliga hälsa. Det beskrevs att det innebar ett skifte i deras arbete. En formulering som flera av föreläsarna pratade om var metaforen "moving upstream". Alltså en riktning mot att undvika att hälsa faktiskt blir till ohälsa. Det är en rejäl kluring i ett sjukvårdssystem där läkare får betalt för varje sak de gör, även om de arbetar inne på ett sjukhus. "We are really good at creating visits" sade en annan föreläsare om den amerikanska sjukvården. En av sakerna IMHV gör är att betydligt mer pengar går till primärvården. I USA har de människor som har sjukförsäkring regelbunden kontakt med sin allmänläkare. Men på många sätt känns det ändå som att Sverige är längre fram i genomförande av dessa frågor, med ökat fokus på hembesök och aktiv uppföljning av mest sjuka äldre.

Bra i ett brutet system
Men IHMC är också ett exempel på att USA:s hälso- och sjukvårdssystem är helt brutet på många sätt. Det är brutet eftersom systemet bygger på att sjukhus och läkare betalas av försäkringsbolagen för vad de gör. Och sjukförsäkringarna bygger på nivåer precis som kattförsäkring. Betala mer och få bara 10% självrisk eller betala mindre och få 40% självrisk. Det är mycket pengar om du ska ligga på sjukhus några dagar eller få ett dyrt läkemedel.

Fee for service verkar också vara grundbulten även för läkarna inne på sjukhusen, och då förstår de flesta att det görs knäoperationer om en läkare eller ett sjukhus tjänar mer på det än på sjukgymnastik. På totalen är USA världens dyraste hälso- och sjukvårdssystem, och då är ändå 9% av befolkningen helt oförsäkrade. Spädbarnsdödligheten hos fattiga och afroamerikaner är på nivå med utvecklingsländer. Siffran har minskat efter Obamacare (Affordable health care act), men systemet är fortfarande brutet. Det går inte att ha ett system där den vita medelklassen har sjukvård i världsklass men fattiga afroamerikaner har hälsa och sjukvård som ett fattigt land.

Vi fick veta att läkemedel kostar 18% av de totala sjukvårdskostnaderna i USA. Det hade dessutom ökat kraftigt. Både på Intermountain och på nästa ställe Providence talade de om läkemedelsföretagen som giriga på gränsen till ondska. En snabb kalkyl visade att Sverige skulle ha haft en hälso- och sjukvård som var 10% dyrare om vi haft deras kostnad för läkemedel.

Selektiva system fungerar inte
Precis när vi är i USA är det en diskussion om att Obamacare blivit 25% dyrare för privatförsäkrade patienter. Förklaringen är att de unga och friska inte går med i systemet. Istället betalar de böter till staten. Och utan solidarisk finansiering är det självklart att systemet blir dyrare för de som är i systemet. Det förvärras av en bra sak, nämligen att Obamacare gör att försäkringsbolagen inte får säga nej till att försäkra någon även om de har en allvarlig sjukdom. Det blir alltså en överrepresentation av sjuka och en underrepresentation av friska. Till det kommer självklart de allra fattigaste, för vilka sjukförsäkring inte är aktuellt, trots att det finns det system som heter Medicaid för de som är under en fattigdomsgräns, och Medicare för de som är 65 år eller äldre eller funktionshindrade.

Systemet är också brutet eftersom alla inte är en del av det. Försäkringssystem för högriskpatienter blir alltid dyra, och hälso- och sjukvårdssystem som belönar den som gör mycket behandlingar blir också dyra. Obamacare är bra eftersom det har öppnat för de som är sjuka att få lägre premier och komma in i systemet. Effekten har blivit att de som har privata sjukförsäkringar som de betalar själva kommer att nästa år få höjningar av sina premier med över 20%. Orsaken är att Obamacare inte ger försäkringsbolagen rätt att säga nej till personer som lider av sjukdom och att det finns en gräns för hur höga premierna får vara för de som är äldre och oftare sjuka. Systemfelet ligger självklart i att systemet inte är generellt. Om alla var med skulle också de unga och friska vara med och finansiera systemet så att dagens underfinansiering skulle försvinna. Lappa och laga-system med orättvisa sjukförsäkringar är definitionsmässigt icke-solidariska. Att sedan IMHC lägger cirka 5% av sina utgifter på att behandla oförsäkrade patienter är en annan fråga. Det är fint, men det borde inte behövas.