tisdag 15 november 2016

Kapitel fjorton. Lite som ett Boston Tea Party. En styrningsrevolution inifrån ett brutet system

En man i 60-årsåldern som börjar med att förklara det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet, där
Det är många kockar i det amerikanska sjukvårdssystemet.
Men så är det en rätt mycket sämre soppa också. 
begreppen Medicaid, Health insurance exchanges, Medicare och delstatsnivåernas ansvar äntligen vecklades ut som en uppvikt julstjärna och fördjupade den förståelse som Wikipedia hade gett mig. Plötsligt blev kvarvarande förvirring till lite större klarheter och de stora linjerna lyste som pilar och strukturerna framträdde tydligare. Det var lite svårt att tro att dessa sista trötta timmar skulle bli några av de mest intressanta under resans alla föreläsningstimmar.

Framför allt lärde jag mig mer om hur delstaterna har kunnat bidra till att utöka Medicaid till fler grupper, med eller utan finansiering. Bland annat har Kalifornien utökat täckningen via Medicaid till fler personer, men utan finansiering, vilket lett till lägre ambitionsnivå. Jag lärde mig också att de privata försäkrade betalar mer än den faktiska kostnaderna (140%) till vårdgivarna (att bli uppskörtade?) medan Medicare- och Medicaid-patienter bara finansierar ungefär 90% av kostnaden (alltså närmare den faktiska kostnaden).

Ett litet sidospår. Colorado anordnade en folkomröstning om fri och allmän hälso- och sjukvård som skulle garanteras från delstatsnivån. 21% röstade ja. Den där amerikanska misstron gäller alltså inte bara det statliga.

En kort recap av det amerikanska sjukvårdssystemets styreffekter:
  • Läkare får i huvudsak betalt per gjord undersökning eller operation ===> Allmänt kostnadsdrivande genom att "det skapas prestationer". För många prestationer. 
  • Eftersom sjukhusen får betalt för vad de gör ===> De saknar incitament på att jobba med befolkningshälsa, förebyggande och hälsofrämjande. Det görs bara av de som verkligen vill göra det. 
  • Läkemedelsföretagen har fri prissättning. Effekten är kraftiga prisökningar, mer än dubbelt så dyrt för läkemedel jämfört med Sverige.
  • Marknaden mellan olika försäkringsbolag skapar ingen prispress eller drivkraft mot kvalitet. Kostnadsökningen är betydligt större än inflationen över tid. Konsumenterna har små möjligheter att jämföra kvalitet ställt mot pris. Sjukvård är självklart inte en vara som fungerar på en marknad. Istället levereras bländverk och reklam om hur bra olika sjukförsäkringar är. 
  • Konkurrensmyndigheten sätter stopp för monopol på delstatsnivå. Det vill säga, de agerar som om det fanns fungerande konkurrens och försvårar därmed sammanhållen vård. 
  • ===> USA har en rejäl ineffektivitet på systemnivå med 50% högre kostnad per capita än i Sverige trots att 10% av befolkningen inte har någon sjukförsäkring. Hälsoskillnaderna mellan högutbildade vita och lågutbildade fattiga är skriande höga. 
Nuläget är ganska akut när kostnadsökningarna för de försäkrade riskerar att skrämma bort fler och fler från systemet. Så många som 25% av alla arbetare i USA funderar på att lämna sjukförsäkringen enligt David Lansky.

Och det var innan Trump. Nu vet ingen någonting.

Ett exempel. Hur illa är det egentligen? 
Ett av hans konkreta exempel handlade om förlossningsvård. Några nedslag om hur illa det fungerar:
  • Dyrt: Kejsarsnitt har ökat kraftigt. Mer än 1/3 (45% nämndes) av kvinnor föder med kejsarsnitt jämfört med under 1/6 i Sverige.  
  • Dyrare: Kostnaden för förlossningsvård har ökat 50% på 10 år. 
  • Ojämlikt och Farligt: Kejsarsnitt för resursstarka patienter läggs när patienterna vill det och genomförs patientsäkert, men kejsarsnitt för fattiga afroamerikaner läggs när det passar läkarna och är direkt patientfarliga för resurssvaga patienter. 
Vi har alltså en styreffekt som antingen kan vara styrd av sjukhusens längtan efter vinst (om de får mer betalt för kejsarsnitt skapar det utbudsstyrd vård) eller också patienternas längtan efter att styra förlossningsdatum eller deras rädsla för vaginal förlossning (efterfrågestyrd vård). Samma två styreffekter finns i andra länder. 
"Så länge vi betalar pengar per förlossning till obstretiker på sjukhusen kommer kejsarsnitten inte att minska och förlossningar inte att börja göras av barnmorskor."  (David Lansky)
En reflektion. ICHOM:s värdebaserade mått om förlossningsvård innehåller inget om kejsarsnitt. 

Ett Boston Tea Party riktat mot försäkringsbolagen
David Lansky heter och och arbetar som chef på en konsultfirma som hade en ganska radikal idé. Sjukvårdsmäklare skulle vara en ganska korrekt beskrivning av en del av deras arbete. Byggt på en uppgivenhet över att hälso- och sjukvårdssystemet leder till kostnadsökningar utan ökad kvalitet, vill de hitta ett sätt att få bättre vård till lägre kostnad. Han var väldigt tydlig med sitt missnöje med giriga läkemedelsbolag, en girig läkarkår, och kanske främst slappa försäkringsbolag som skavde emellan med sina vinster men inte gjorde något för att höja kvaliteten eller sänka kostnaderna i vårdsystemet. Istället höjer de premierna och skickar över notan till kunderna i form av privatkunder eller arbetsgivare.

Deras organisation vill hjälpa konsumenterna, men är inte ett försäkringsbolag själva, utan vill istället bidra till ökat fokus på kvalitet och vård som skapar värde genom att hjälpa stora arbetsgivare att kringgå försäkringsbolagen. De har en hel palett av rådgivningsfunktioner för företag. De är också en lobbyorganisation som under sitt paraply har flera patientorganisationer och icke vinstdrivande sjukförsäkringsbolag.

Vad gör de för att skapa bättre och billigare vård? Cut out the middle man
  1. Gör analyser av vårdkvalitet, hälsa ur ett populationsperspektiv och kostnadskontroll för olika vårdgivare. Letar upp bra vårdgivare med god kvalitet och låga totalkostnader (där kvalitet, men även kostnader för vårdskador, reoperationer och annat vägs in). Denna kunskap används för att hjälpa andra att fatta kloka beslut. De letar efter sjukhus som är "Kaiserliknande", alltså jobbar medvetet med kvalitet i samma anda som Kaiser Permanente. 
  2. De går direkt på företagen och erbjuder dem att teckna vårdavtal med dessa excellenta vårdgivare till betydligt lägre kostnader än deras försäkringsbolag klarar av att erbjuda. De verkar göra detta både på totalnivå och för specifika åtgärder (till exempel bland annat de lättdefinierade höft- och knäledsplastikerna)
  3. Voilà. Totallösningen kallas Accountable Care Organizations. Den specifika lösningen kallas Employers centers of excellence network. De jobbar också med att möjliggöra öppna jämförelser av kvalitet och kostnader.
De har styrt vissa stora företag (Boeing) till att skriva ett eget helhetsavtal med en bra vårdgivare med vettig syn på vården (Providence Health Care, de katolska protagonisterna i Kapitel fem). Där handlade det om ett helt avtal för att bedriva hälso- och sjukvård för 125000 anställda på Boeing, med kvalitetsmått som ska uppfyllas för att få full betalning. Och med vissa genomtänkta delar för att få bättre värde i vården i form av Nurse care managers. Det verkar vara ett case management-system kopplat till vad som nog skulle beskrivas som företagshälsa i Sverige. Effekten? Providence förlorade pengar första året, men Providence använder de kraven för att öka tempot i sitt eget förbättringsarbete. Han var osäker på om Provicence ångrade sig eller inte.

De har också avtal med Walmart (bland annat en satsning på kliniker i anslutning till Walmarts varuhus) och Intel. Alltså bara med riktigt stora företag. Företagen kan tjäna påtagliga pengar genom att gå med i systemet. De anställda har rätt att tacka nej till att göra t.ex. en knäoperation på ett Centre of excellence längre bort, men de lockas med att få resan betald och slippa patientavgift. Det blir ändå billigare, sade han. Enligt honom borde de flesta stora företag gå med i systemet för att få ned de accelererande kostnaderna för hälso- och sjukvården.

Jag önskar dem lycka till, även om jag tror mest på helhetslösningen att gå direkt till en vårdgivare istället för att gå via ett sjukförsäkringsbolag. Att plocka ut körsbär som höft-, knä- eller ryggoperationer riskerar bara att ge ännu bättre och billigare vård till friska patienter som kan åka längre till ett sjukhus med separatavtal. Då är Walmartlösningen med en kombination av vårdcentral och företagshälsovård en minst lika intressant lösning.

Vad lärde vi oss av det här då? 
På ett sätt lärde jag mig inte så mycket men ändå lärde jag mig en hel del. Jag blev ännu mer klar över hur besatt vid prestationsersättning det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet är. Han sade att det effektivaste sättet att sätta press på sjukhus var att ha stenhårda regler i avtal vid återinskrivningar till sjukhusen. Han beskrev dessa som "trubbiga men frestande". Vi från Västra Götalandsregionen skrattade lite förläget åt både det exemplet och exemplet med Providence health care. Svarte Petter i ekonomiska frågor brukar ju alltid hamna på sjukhusen.

Här finns det också en risk att de stora företagen får bra dealar med sitt förhandlingsläge, och att vårdgivarna därför måste ta ut mer betalt av andra

Han gav en rimlig sammanfattning av de frågor alla hade pratat om. Värdebaserad vård, klumpsummebetalningar, målstyrd ersättning kopplad till kvalitet. Men det skaver lite att det lättdefinierade tog så central del i hans beskrivning.

Det var så förutsägbart att det var de sådant som de sedvanligt lättdefinierade kirurgi- och ortopedioperationerna som skulle styras till excellenta sjukhus med hög kvalitet och låg kostnad. Den värdebaserade vården är som en religion, men den har sin svaghet i sin fixering vid ett värde-kostnads-fixerat synsätt på vårdens utveckling. Allt passar inte in i det tänket och ibland glöms saker bort. Som att strävan efter minskade kejsarsnitt saknas i ICHOMS mått om förlossningsvård. Värdebaserad vård problematiseras i en artikel i Läkartidningen :
Michael Porters förslag om värdebaserad vård kan troligen ha relevans för en mindre del av hälso- och sjukvården, framför allt för elektiva, välavgränsade procedurrelaterade hälsoproblem, där hälsoutvecklingen efter en intervention ofta är förutsebar, till exempel operation av grå starr, höftledsartros och ljumskbråck. Sådana tillstånd kan vara lämpliga för den typ av ersättning som föreslås, där ersättning ska följa en enskild patient för ett helt vårdtillfälle.
Men merparten av hälsoproblem som handläggs i hälso- och sjukvården kännetecknas inte av avgränsade processer med tydliga utfall. Vid kroniska tillstånd, och särskilt multipla kroniska hälsoproblem, är det tveksamt om värdebaserad vård är lämplig som styrmodell, dels eftersom varje patient har en unik fenotyp, dels för att det saknas vetenskapligt stöd på gruppnivå för hur integrering av diagnostik, behandling och uppföljning lämpligen bör ske över tid vid multipla, kroniska hälsoproblem.
Jag tror Marc Pierson sade en av de viktigaste sakerna under våra småprat i Seattle. Vem som får komma till tals är väldigt viktigt. En kurator, en arbetsterapeut, en sjuksköterska eller en patient kanske inte tycker värde är samma sak som en läkare. Det är lätt att värdebaserat bara blir ett nytt sätt att skapa välavgränsade delar av vården som passar för standardiserade och friska patienter. Hur sätter man värde på att personalen har fem minuter extra på sig att prata med en person?

För den multisjuka patienten med sex diagnoser hjälper det inte mycket om kostnaden för en vårdepisod för en höftoperation är väldefinierad eller om ett sjukhus är fantastiskt på höftoperationer. Hen kanske är så sjuk att hen kan dö. Då krävs något som inte är mätbart. Det krävs omvårdnad och en hållen hand. Men det är väl en annan historia.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar